事故・ヒヤリハット報告書

主幹等
事故・ヒヤリハット報告書
所属：
発生日時：
氏名：
年
月
日
（
曜日）
時
頃
どうして
いた時：
どこで：
事故・ヒヤ
リハット
したとき
のあらま
し
どのような問題（不安定な状態、行動、事象）がありましたか。
[問題項目の欄にそのときの状況、その下に考えられる対策を記入してください]
作業環境の問題
設備機器の問題
作業方法の問題
今後の対策（こうしてほしい・こうしたい）
あなたの気づき（不安全な行動など）
心身分析（該当項目があれば、○をつけてください
□よく見え（聞こえ）なかった
□気付かなかった
□忘れていた
□知らなかった
□深く考えなかった
□大丈夫だと思った
□あわてていた
□不愉快なことがあった □疲れていた
□無意識に手が動いた
□やりにくかった
□体のバランスを崩した
≪ English version on the other side.≫
主幹等
Near-Miss Incident Report
Group：
Date/Time：
Y
Name：
M
Location：
D
/
:
While：
Short
description
of the
incident：
What kind of issues (non-secure conditions, actions, occurrence) you think caused this incident?
Issues in work environment
Issues with equipment
Issues with action
Countermeasures you propose / desire to implement :
Your remark, if any, on inappropriate actions, etc:
Your reflection (Check the items which apply)
□ Was hard to hear / see.
□ Did not recognize.
□ Did not know
□ Did not think carefully
□ Was in a rush
□ Was upset at something
□ Was absent-minded □ Was an awkward situation
□ Forgot to take precautions
□ Thought it was OK
□ Was tired
□ Lost balance

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