感染症ユニット利用規定‐2（安全管理と事故防止） 様式第 6 号 感染症ユニット事故報告書 平成 年 月 日 感染症ユニット管理委員会 委員長 報告者 所属 学部 学科 研究室 発生／発見日時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分ごろ 平成 年 月 日 午前・午後 時 分ごろ 発生場所 報告日時 指導教員 (報告した教員名を記入) 発生時の状況と 事故の内容 事故発生あるい は発見後の対応 事故の原因と 対策 (具体的に) 指導教員確認欄 上記の内容を確認する。 氏名： ※この報告書は事故の発生状況分析や器具の補充、機器の修理などの対応に使用するもので あり、個人の責任を追求するものではありません。報告者の過失の有無にかかわらず、内容は 偽りなく正確に記入してください。 10 感染症ユニット利用規定‐2（安全管理と事故防止） 様式第 6 号（English ver.） Infectious Disease Research Unit Laboratory Incident/Accident Report Date Head of the management committee of IDRU Name Department Date/Time of incident or finding Location of incident Date/Time of report Name of person notified: Description of incident Your response Causes of incident and measures to prevent recurrence Signature of supervisor I hereby confirm that I was notified of the incident/accident and the response mentioned above. Signature： Notice: This report is not to pursue the liabilities of users but to analyze the incidents for recurrence prevention and facility maintenance. All incidents including “near miss” incidents need to be reported regardless of the causes. 11
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