支払方法申請書私は、利用規約に基づき下記のとおり支払方法の申請をします。（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾓﾃﾞﾑｼﾘｱﾙNo. 契約者氏名連絡先電話番号ご登録電話番号 ADSL設置先住所ご返送いただきました支払方法申請書の返却はいたしませんので、ご了承くださいクレジットカード決済申込書有効期限 2 月 0 ・契約者本人名義のカードのみご利用になれます・有効期限の記載は、「月／年」の順です・利用可能クレジットカード：VISA ／ MasterCard ／ JCB ／ AMEX ／ DINERS 年カード番号カード名義人（アルファベット）預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書下記金融機関御中 (収加) ※訂正する際は、訂正箇所に二重線を引き、その上に金融機関届出印を押印してください口座振替と自動払込に関しては、SMBC ファイナンスサービス株式会社を通じ料金収納代行事務を委託します金融機関お届け印フリガナ ( サイン ) 捨印 ( ゆうちょ銀行除く ) 口座名義人 ※契約者ご本人名義の口座をご指定ください法人の場合、法人名と代表者名・肩書きまでご記入ください ●銀行等（ゆうちょ銀行以外）ご利用の方ご記入欄＜フリガナ＞銀行・信金信組・農協漁協・労金農林中金・商工中金金融機関コード支店コード支店・本店出張所・支所種目 (○で囲む ) 口座番号 ( 右詰めでご記入ください） 1．普通 2．当座 ●ゆうちょ銀行ご利用の方ご記入欄種目コード記号契約種別コード 1 6 6 3 0 払込先口座番号：00110-5-58830 （6桁目がある場合は、※欄にご記入ください） 1 番号（右詰めでご記入ください） ※ 0 払込先加入者名：SMBC ファイナンスサービス株式会社振替日・払込日毎月 27 日（金融機関休業日の場合は翌営業日となります）料金等の種類通信料等収納代行会社 SMBC ファイナンスサービス株式会社 24578000 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払いは除く） 1．イー・アクセス株式会社または、同社指定の収納代行会社より、私が支払うべき料金等の請求書が貴行（金庫・組合）に送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を同社の指定する日（当日が休日の場合は翌日）に預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、普通預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振金融機関使用欄 ●不備返却事由 1. 印鑑相違 2. 印鑑不鮮明 5. 訂正印相違 6. 記載事項等相違 (○印 ) 3. 預金口座無 4. 貯蓄口座支店名/預金種目 /口座番号/記号番号相違/口座名義人/ 代表者・肩書漏れ 7. その他・備考検印印鑑照合受付印出しはいたしません。 2．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える時は、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。 3．私の都合によりこの契約を解除する時は、私から貴行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由がある時は、特に申出をしない限り、貴行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱っても差し支えありません。 4．イー・アクセス株式会社のお客さま番号につき、本書と別番号の追加利用または変更があっても、本書は有効として取扱われても差し支えありません。【金融機関へのお願い】・この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当箇所に○印をつけて、速やかに下記送付先までご返送ください。・この依頼書を窓口で受領された場合は、下記送付先までご送付ください。（ゆうちょ銀行は除く） ●送付先：SMBC ファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部（不備返却先）〒108-6350 東京都港区三田3-5-2 ＴＥＬ：03-5444-1533 5．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、貴行（金庫・組合）には迷惑をかけません。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。当社使用欄当社使用欄支払方法申請書記入例モデムシリアル No の確認方法は下部参照ご登録の情報を漏れなくご記入ください。連絡先電話番号は、日中ご連絡が可能な電話番号を記載ください。モデムのシリアル No については、下部を確認し、ご利用中のモデム本体の添付シールよりご確認ください。ｲイﾊﾅｺ伊井花子 s000ba2abc123 03-1234-5678 090-9876-5432 東京都港区虎ノ門 123-456 クレジットカード払いをご希望の場合には、「レ点」したうえで、左記にカード情報を記載ください。 ※ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。ｲｲﾊﾅｺ伊井伊井花子虎ノ門イーアク 0 0 0 0 0 口座振替払いをご希望の場合には、左記に口座情報をご記載ください。金融機関届出印（捨印）も漏れなく押印ください。 ※ご契約者ご本人名義の口座に限ります。伊井 0 0 0 0 0 0 0 0 0 モデムシリアル No 確認方法 1.モデム本体の左側面に添付のシールを見つける 2.シールの「バーコード下」にある１３桁の英数字がシリアルナンバーです左側【注意事項】 ●ご契約者名と、口座名義は必ず同一にてお願いいたします。 ●ご記入いただく際は黒または青のボールペンなど、鉛筆以外の筆記用具をご利用くださいますようお願いいたします。 ●修正液等のご使用や、なぞり書きは不備となります。二重線を引き、その上に金融機関届け出印を押印してください。 ●お支払方法の登録手続きが完了するまではイー・アクセスから送付する払込用紙にてお支払をお願いします。（手数料：２００円（税抜）初回は無料） ●支払方法申請書をご返送いただく際は、別途封筒をご用意ください（送付先は右下を切り取ってご利用ください）。郵送費はお客さま負担となります。ご了承ください。 ●ご返送いただきました支払方法申請書の返却はいたしません。ご了承ください。ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ  切り取って封筒に添付してお使いください  〒806-0021 福岡県北九州市八幡西区黒崎1－1－1  イー・アクセス株式会社行き