労働保険 名称、所在地等変更届 下責己のとおり届雷項に変王があったので届けます。 団皿国団回 年 月 日 芸芸蓋芸霊芝芸霊殿 ■優暮す 腫 項。番号 遠望芸脂号 1疇一 芸箸 等 計盲削 ，l 基 幹 番 号 l 植番号 l □ □ □ □ l□ □ □ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ーロ ロ ロ 空l ① ■ 在 事地 t l曇 ■号 郵便 番 号 ⑨ □□ロ ーロ□□□雪 口□□□□□□□ □□彗 住 所 （つづき） l■ l■ 11 11 住 所 P 住 所 （つづき） カ □ □ □ □ ナ 住 所 （つづき） □ ロ ロ ロ 1■ l■ l■ l■ l■ l■ l □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 萱 ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ 萱 義 変 名 称 房 」 鼻優■号 住 ② 所 更 t ll●● 事 住 所 変 ● 住 所 ⊂］［コロ ［コ［］［コ［］□ ［コ［］至 ⊂］［コ［コ⊂］［コ［］［コ［コ⊂］□ ［コ［コ［］萱 ■ 名 義称 住 所 （つ づ き ） 更 後 の 草 葉 主 心 住 所 前 住所（ つつき） 漢 ll llL ll I■ ll lT IL Ll■ l■ ll l■ l 扁 9 字 1主 所く つ づき ） ［コ ［］ ［コ ［コ ［コ ［コ ［］ ⊂ ］［コ ロ ［コ ⊂ ］［コ 垂 ⑪ 名 称 名称 ・氏名 □ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ 口 名 ③ ■義 の 種類 鮎 重 年 月 日から 年 月 日 まで ■t ● ● 変 名称 ・氏名 （ つ づ き） □ □ □ □ □ □ □ □ □ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ ロ 口 重 事地 血 13 更 電 話番号 □占□ □ □ロ ロ −ロ ロ ロ ロ −ロ ロ ロ 口 重 名称 ・氏名 □ □ □ ⑫ 名 称 名称 ・氏名 （つづき） 所 ⑤在 氏 名 名称 ・氏名 （つつ き） 力 ナ 主氏 □ □ ［コ ［コ ［コ ［コ ロ ［］ ［ ］ 業名 称 口 重 ⑥ 後 事業 の 種類 （ 診 Jfl lb 氏 名 名称・氏名（つづき） 漢ロ ロ ロ ロ 字 変更理由 ［コ ［］ ［コ ［］ ［ ］ ［コ ［コ ⊂ ］［ ］蜃 ⑬事菓終了予定年月日（元号：平成は7） ⑫変更年月日（元号：平成は7） 閂一口ローロ円一口口重 単二霊卓二霊制馳劃悶■■■■∈ ⑬変更後の元詣労働保険番号 猿変更後の労倣保険番号 ﹁ ㍉仙 ． ロロ口重 い〓］ ロロロローロロロロロロ ︵噴24︶ 決保険税係等区分 ．茄 猿変更後の事業所番号 ． 治産案分娘 三；特掲コード嶽片保険理由コード ※データ指示コード ． ■堅 妻 ロ口重口重口重 一 ■．M座、 □ ［〓］ □ ［〓］ 汝菜 堰 ﹁ ︼ □□□□□□□□□ロロロロロロロロロロ口 数修正項目（漢字） ロロロロロロロロロロロロロ ‡己名押印又は署名 氏名 ⑳ （法人のときはその名称及び代表者の氏名）
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