（記入例） ※グレーの部分は記入しないでください。別紙様式第１－１限度額設定型貿易保険事前相談依頼書 2012 年 4 月 30 日独立行政法人日本貿易保険　御中【申込者】限度額設定型貿易保険約款に基づき、下記のとおり相談依頼します。申込者〒101-8359 東京都千代田区西神田3-8-1 住所千代田ファーストビル東館3階（日本貿易保険・業務委託先記入欄）住所・・・申込者の住所を記載してください。（本社登記住所ではありませんのでご注意ください。）氏名・・・代表者、もしくは代表者権限の委任（※）を受けておられる方の氏名をご記入ください。印鑑・・・代表者印、もしくは代表者権限の委任（※）を受けておられる方の印鑑を押印ください。 □未取得シッパーコード：（※）別途、委任状の提出が必要です。氏名株式会社　日本貿易代表取締役社長貿易　太郎代表者印印（業務委託先記入欄）損保・部店コード整理番（　）－（　号（　））申込者の概要等事業内容：設立年月日：連資本金：電機部品の輸出 1億円従業員： 1968年4月1日 300名氏名：　貿易　花子部署名：　海外事業部先 TEL：　03-3512-×××× FAX：　03-3512-×××× E-mail：　[email protected] 絡輸出契約等の相手方（その１）契約の相手方及び支払人の氏名契約の相手方及び支払人の住所 Kaden Co. Ltd. □子会社 3 RINRAN RD. DAXIONG DIST. SHENZHEN GUANGDONG 仕向国中華人民共和国支払国中華人民共和国保険金支払限度額設定額 2700万円【申込者の概要等】貴社の事業概要をご記入ください。連絡先・・・保険申込のお手続きを担当される方の連絡先をご記入ください。【輸出契約等の相手方】輸出契約の相手方（バイヤー）の情報をご記入ください。　バイヤーが複数の場合は、「別紙様式第１－２」をご使用ください。契約の相手方及び支払人の氏名・・・輸出契約等を締結する相手方の社名をご記入ください。 ※相手方が子会社の関係にある場合は、子会社欄にチェックしてください。契約の相手方及び支払人の住所・・・輸出契約等を締結する相手方の住所をご記入ください。他の保険契約の有無 □無　□有（保険名：　）仕向国・・・輸出貨物又は仲介貿易貨物の最終到着地の属する国をご記入ください。損失を受けるおそれのある重要な事実 □無 □有（具体的な内容：　）支払国・・・貨物代金の支払人が所在する国をご記入ください。 ※ 過去の決済遅延等の有無等保険金支払限度額設定額（日本貿易保険・業務委託先記入欄）契約の相手方　（バイヤーコード：　格）　□未取得他の保険契約の有無・・・当該輸出契約等の相手方との取引に関し、既に他の保険契約を締結している場合にご記入ください。付　□GS　□GA　□GE　□EE　□EA　□EM　□EF　□てん補対象外格付 (輸出契約等の相手方との契約内容）対 1 象年と間なの取る引貨金電機部品額 1億2千万円主な決済条件（決済方法・ユーザンス期間）輸出契約等の締結方法（記載例： SALES NOTE への両者による署名）損失を受けるおそれのある重要な事実・・・当該輸出契約等の相手方との関係において、損失を受けるおそれのある重要な事実がある場合にご記入ください。【例】　①バイヤーの倒産の噂を聞いている。物輸出取引と仲介取引の比率・・・バイヤーごとに、１年間に見込まれる輸出および仲介取引から予想される最大契約残高に９０％を乗じた金額をご記入ください。 ②バイヤーが他の債権で支払期限になっても代金を払って来ない。輸出取引　100 ％　／　仲介貿易取引　0　％ T/T 60 days after BL date SALES NOTEへの両者による署名【輸出契約等の相手方との契約内容】・・・輸出契約等で取り扱う貨物の内容をご記入ください。対象となる貨物１年間の取引金額（注）１．この事前相談依頼書をご提出いただいても、保険契約を申込んだことにはなりません。お客様と当方で契約内容について確認の後、契約内容を明記した保険申込書を日本貿易保険より発行します。保険申込書にご捺印の上ご提出されたときが保険申込となります。・・・１年間に見込まれる輸出および仲介取引で予想される取引の総額をご記入ください。輸出取引と仲介取引の比率・・・１年間の輸出及び仲介貿易について、おおよその比率をご記入ください。主な決済条件・・・輸出契約等の決済方法をご記入ください。２．登録を希望の「輸出契約等の相手方」が２社以上ある場合は、「別紙様式第１－２」をご使用ください。輸出契約等の締結方法・・・輸出契約等の締結方法をご記入ください。３．輸出契約等の契約書の内容の確認のため、契約書形式のわかる書類（過去に締結した契約書等の）写し等）のご提出を御願いする場合があります。