三重交通健康保険組合　御中「プライムリゾート賢島」利用申込書会員No　010488 被保険者証記号・番号 ○○ － ×××× けんぽ　たろうフリガナ利用申込健　保　太　郎健保会員名三重交通健康保険組合申込日平成２０年８月２日見本（勤務先）　０５９ -　２２９ -　0000 印所　属　三重交通　本社住　所　〒514 - 0000　津市○○町 △△番地の5 ○△ハイツ201号 T　E　L　（自　宅）　０５９ -　２２５ -　XXXX 利用日平成２０年８月　２９日（金）～２０年８月　３１日　（日）　（　２泊）男女男女男女人　数大　人子　供幼　児合　計 1 名 2 3 氏名性別年齢区分（該当に○印）被保険者家族他 ○ ① 健　保　太　郎男 40 利用者 ② 〃　幸　子女 37 ○ ③ 〃　二三子女 10 ○ ④ 三　交　二　郎男 45 ○ ⑤ 〃　花　子女 40 ○ ⑥ 三　重　百々子女 39 予約した部屋タイプと部屋数 ○ （　ビ　ラタイプ　）　（　１部屋）夕　食　朝　食時　間 17：30～20：00までの好きな時間を選ぶ和 17：30～20：30までの好きな時間を選ぶ和食 2,079円　×　6 名洋食事予約料　金（和・洋 5,000 円 × 名を選ぶ）和・洋 7,000 円 × 5 名 10,000 円 × と　も名 13,000 円 × 名洋食 3,234円　×　名和 3,000円　× 1 名 ※子　供洋 2,887円～× 名備　考 ※　上記の食事等を参考に予約は各自で取って下さい。その後「利用申込書」を提出して下さい。利用券を発行しますから宿泊時にフロントへ出して精算して下さい。プライムリゾート賢島　TEL 0599-43-7222　予約完了日（平成　年　月　日）