日レセバックアップサービス申請書 平成 年 月 日 日本医師会認証局 日レセ端末認証サービス登録局 御中 以下の内容を確認し、日レセ端末認証サービスを申し込みます。 １．申込（担当）者の情報※１ 明治・大正・昭和 男 生年月日 女 印 名前 年 月 日生 フリガナ メールアドレス※２ ＠ 連絡先電話番号 − − 連絡先 FAX 番号 − − ※１ 申込（担当）者には、通常バックアップサービスを利用する医療機関の担当者の情報を記入してください。 ※２ 証明書を発行する際の連絡先として利用しますので、必ず記入してください。 ２．医療機関の情報 フリガナ 印 代表者名（和文） 医療機関名称（和文） 医療機関名称※３（英文） フリガナ 代表メールアドレス※４ ＠ 〒 所在地 電話番号 − − FAX 番号 − − 担当部署※５ 申請組織あるいは団体の種別※６ 医療機関代表者の資格の種別 医療機関 ID※７ 現在の IPv6 接続状況※６ ※６ 法人/団体 ・ 日本医師会員で 個人事業者 あ る ・ ある [ ID な ] ・ Pv6 接続を利用 い ない している ・ していない バックアップサービス時の IPｖ６ 接続方法 【IPv6 接続を利用していないと回答された方のみ※６】 □ORCA Project のトンネルサービスを利用する □その他の IPv6 接続サービスを申し込み済み バックアップを実行するマシンの CPU 情報※８ [CPU の種類] メーカー名[ [CPU の数] 1個 ・ ２個以上 [カーネルバージョン] [ ] 型番 [ ] ] ※３ 証明書を発行する際に利用しますので、ローマ字で名前を再度ご記入ください。 ※４ 証明書を発行する際に必要ですので、医療機関の代表もしくは医師のアドレスを必ず記入してください。 ※５ 「担当部署」は、必要な場合のみご記入ください。 ※６ 該当するものを丸で囲むか、該当箇所にチェックをして下さい。 ※７ 「ある」と回答された方は、医療機関IDもご記入ください。 ※８ メーカー名や型番が不明な場合は、以下のコマンドを実行して出力結果をすべて記載してください。 [CPU の種類] $ cat /proc/cpuinfo ￨grep “^model name” [Enter] [カーネルバージョン] $ uname -r [Enter] 記入例 日レセバックアップサービス申請書 平成 １５年 ３月 １日 日本医師会認証局 日レセ端末認証サービス登録局 御中 以下の内容を確認し、日レセ端末認証サービスを申し込みます。 総研 名前 総研 １．申込（担当）者の情報※１ 小太郎 明治・大正・昭和 男 生年月日 女 印 ４５年 ３月 １日生 エス・オー・ユー・ケー・イー・エヌ＠エム・イー・ディー・オー・アール・ジェイ・ピー フリガナ メールアドレス ※２ souken 連絡先電話番号 ＠med.or.jp ０３−１２３４−５６７８ 連絡先 FAX 番号 ０３−９８７６−５４３２ ※１ 申込（担当）者には、通常バックアップサービスを利用する医療機関の担当者の情報を記入してください。 ※２ 証明書を発行する際の連絡先として利用しますので、必ず記入してください。 フリガナ ニチイ 代表者名（和文） 日医 医療機関名称（和文） 医師会診療所 日医 太郎 ２．医療機関の情報 タロウ 印 太郎 医療機関名称※３（英文） Ishikai Clinic アイ・エス・エイチ・アイ・ケイ・エイ・アイ＠エム・イー・ディー・オー・アール・ジェイ・ピー フリガナ 代表メールアドレス ishikai ※４ ＠med.or.jp 所在地 〒113-8621 東京都文京区本駒込２−２８−１６ 電話番号 ０３ − １２３４ − ５６７８ FAX 番号 ０３ − ９８７６ − ５４３２ 担当部署※５ 申請組織あるいは団体の種別※６ 医療機関代表者の資格の種別 医療機関 ID※７ 現在の IPv6 接続状況※６ ※６ 法人/団体 ・ 日本医師会員で 個人事業者 あ る ・ ある [ ID な ] ・ Pv6 接続を利用 い ない している ・ していない バックアップサービス時の IPｖ６ 接続方法 【IPv6 接続を利用していないと回答された方のみ※６】 □ORCA Project のトンネルサービスを利用する □その他の IPv6 接続サービスを申し込み済み バックアップを実行するマシンの CPU 情報※８ [CPU の種類] メーカー名[ 自作 PC [CPU の数] 1個 ・ ２個以上 [カーネルバージョン] [ 2.4.18-686 ] 型番 [ 自作 PC ] ] ※３ 証明書を発行する際に利用しますので、ローマ字で名前を再度ご記入ください。 ※４ 証明書を発行する際に必要ですので、医療機関の代表もしくは医師のアドレスを必ず記入してください。 ※５ 「担当部署」は、必要な場合のみご記入ください。 ※６ 該当するものを丸で囲むか、該当箇所にチェックをして下さい。 ※７ 「ある」と回答された方は、医療機関IDもご記入ください。 ※８ メーカー名や型番が不明な場合は、以下のコマンドを実行して出力結果をすべて記載してください。 [CPU の種類] $ cat /proc/cpuinfo ￨grep “^model name” [Enter] [カーネルバージョン] $ uname -r [Enter]
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