別記 第１号様式（第１１条関係） 鎌ケ谷市妊婦・乳児一般健康診査費用助成金支給申請書 平成 鎌ケ谷市長 年 月 日 様 鎌 ケ 谷 市 妊 婦・乳 児 一 般 健 康 診 査 要 綱 第 １ １ 条 の 規 定 に よ り 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。 郵 便 番 号 申 現 請 フ リ ガ ナ 住 氏 者 ― 電 話 番 号 ― 所 名 出産予定日 平成 年 月 健康診査実施医療機関名 日 母子健康手帳番号 所在地 電話番号 ＊千葉県外の医療機関に限る 妊婦・乳児一般健康診査実施状況 申 請 受診票の 区分 受診票 の券種 Ａ 3 Ｄ Ｅ Ｂ Ｈ Ｌ 6 7 Ｇ 8 Ｃ−１ Ｋ 9 Ｍ Ｆ Ｃ−２ Ｎ ３∼６か月 ９∼１１か月 回数 第１回 第２回 第４回 第９回 第１２回 第３回 第５回 第７回 第８回 第１０回 第１１回 第１３回 第６回 第１４回 助成対象となる 健診受診年月日 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 自己 負担額 決定 助成金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 決定助成金合計額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ＊申請欄に○をつけ太枠の中の所定の項目をご記入ください。 振込先 金融機関名 口座番号 銀行 普通・当座 フ リ ガ ナ 名義人 添付書類 １ 母子健康手帳（写）及び受診票等健康診査の内容が確認できる書類 ２ 医療機関の領収書 支店
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