高圧ガス事故調査報告書（事業者用）

様式２
高圧ガス事故調査報告書（事業者用）
報告年月日：
年
月
発生日時
年
天気
風向
気象
区分
事
故
発事故発生場所
生
場
所連絡先氏名
日（）
月
報告書作成者：
日（）
温度
風速
時
℃ 湿度
m/ s
分
％
業
１
３
４
５
７
９
11
13
15
１事業所内事故２事業所外事故
所在地：
名称：
電話
（所属）
電話
１
６
製造事業所
貯蔵所７
種：
石油精製
２貯蔵基地
石油化学（エチレンセンターを含む）
一般化学（肥料，合成繊維を含む）
製鉄所
６鉄工所
機械
８電気
自動車
10 食品
紙・パルプ
12 窯業
建設
14 運送
その他（
）
２冷凍事業所
導管８移動
３充填所４スタンド５販売所
自動車
タンクローリ
鉄道
枠組み（カードル）
船舶
バラ積み
特定高圧ガス消費者 11 容器検査所
）
規
制
対９消費先 10
12 その他（
象
別
事業所規模
（処理能力・貯蔵量）
災害現象
事（主◎副○）
故
発
生
区分
区
分
１爆発２火災３噴出漏えい４破裂・破壊等５喪失・盗難
６その他（
）
１平日２休日３事業所休日
１
６
10
１
運転中２工事中３停止中４スタートアップ５シャットダウン
エマージェンシーシャットダウン７荷役中８消費中９移動中
その他（
）
自社
２関係事業所所在地：
備
名称：
考
事故の概要（事故に至る経過を含む）
：別紙
ガスの種類及び名称
Ⅰ 可燃性ガス
：１アセチレン２エチレン
７プロパン
８プロピレン
Ⅱ 毒性ガス
１亜硫酸ガス２塩素
Ⅲ 可燃性毒性ガス１アンモニア２一酸化炭素
Ⅳ 支燃性ガス
１空気
２酸素
Ⅴ 不活性ガス
１アルゴン２炭酸ガス３
Ⅵ その他
１混合ガス（
３特殊高圧ガス（
ガス
の状１液相２気相
１常圧２加圧
態
名称：
製造能力：
設備容量：
％
等の稼働率：
ガスの状態：常用圧力
Mpa
概要
常用温度
℃
３液化石油ガス４塩化ビニル５水素６ブタン
９メタン
10 その他（
）
３その他（
）
３クロルメチル４酸化エチレン５シアン化水素
３その他（
）
窒素４ヘリウム５その他（
）
）２エアゾール（
）
）４その他（
）
１低温
消費設
備等の
概要
２常温（５∼３５℃）
容器の容量及
び容器本数：
ガス
ガス
ガス
容器と火気との距離：
逆火防止器の有無：
有
３高温
㎏（㎥）×
㎏（㎥）×
㎏（㎥）×
・無
本
本
本
設備設置後経過年数
１新設試運転中
２１年未満
３１年以上３年未満
４３年以上５年未満
５５年以上７年未満
６７年以上 10 年未満
７ 10 年以上 15 年未満
８ 15 年以上 20 年未満
設備区分
Ⅰ 塔槽類
Ⅱ 回転機器
Ⅲ 配管・接手
Ⅳ 附属設備
設備の最近のｼｬｯﾄﾀﾞｳﾝ検査後の経過年数
１１週間未満
２１週間以上１月未満
３１月以上３月未満
４３月以上６月未満
５６月以上１年未満
６１年以上２年未満
７２年以上（
年）
設備の最近の運転中検査後経過年数
１１週間未満
２１週間以上１月未満
３１月以上３月未満
４３月以上６月未満
５６月以上１年未満
６１年以上２年未満
７２年以上（
年）
１
７
８
１
加熱炉２反応器３蒸留器４熱交換器５分離器
貯槽（a 球形貯槽 b 低温貯槽 c 枕型貯槽 d その他（
ｺｰﾙﾄﾞ・ｴﾊﾞﾎﾟﾚｰﾀ９その他（
）
ポンプ２圧縮機３送風機４その他（
）
１
配管
１
７
安全装置
温度計
アンモニア二次改質炉２エチレン製造施設のアセチレン水添塔
酸化エチレン製造施設のエチレンと酸素又は空気との反応器
ｼｸﾛﾍｷｻﾝ製造施設のベンゼン水添反応器５石油精製における重油直接水添脱硫反応器
石油精製における水素化分解反応器７低密度ﾎﾟﾘｴﾁﾚﾝ重合器８ﾒﾀﾉｰﾙ合成反応塔
２
接手
３
弁
４
２緊急遮断弁３
８流量計
９
その他（
警報設備
断熱材
６中間貯槽
）
）
）
４緊急脱圧設備
10 その他（
５液面計
）
６圧力計
Ⅴ 特殊反応設備
種類
１
３
４
６
Ⅵ 冷凍設備
種類
部位
１ﾚｼﾌﾟﾛ型２ﾀｰﾎﾞ型３ﾛｰﾀﾘｰ型４ｽｸﾘｭｰ型５吸収式６その他（
）
１圧縮機２凝縮器３受液器４蒸発器５液分離器６配管・接手・弁７その他（
種類
部位
１ﾀﾝｸﾛｰﾘ２容器３ｴｱｿﾞｰﾙ缶４ﾀﾝｸ車５ﾊﾞﾙｸ６その他（
）
１本体２附属品（a 元弁 b 安全装置（安全弁を含む） c 緊急遮断装置（緊急遮断弁を
含む） d 配管・接手・弁 e 調整器 f その他）３その他（
）
Ⅶ 容器
１吹管等加工部２配管・接手・弁３容器４ホース５調整器６その他（
Ⅷ 溶接・溶断機部位
器
Ⅸ その他
事故発生原因（主◎，副○）
着火源
設備上の欠陥
操作上の欠陥
１裸火
１設計不良
２材質不良
１誤作動
２誤判断
２静電気火花
３制作上の欠陥
３情報提供の不備４認知確認のミス
３摩擦熱
４計装制御系統の欠陥
５技術未熟
６操作基準の不備
４逆火
５検査不良
６外部衝撃
７指揮命令の不備８点検不良
５その他（
７劣化（腐食，磨耗，疲労，その他）
９補修不良
10 その他（
）
８自然災害
９その他（
）
11 調査中
10 調査中
）
）
）
事故発生原因の詳細：別紙
被害：
人身被害その１：原因別
注：
（）内は第三者被害者数（内数）を記載する。原因がその他になる場合は（
記入すること。
事業所内事故
事業所害事故
合計
原因
死亡
重傷
軽傷
死亡
重傷
軽傷
（）
（）
（）
（）
（）
（）
中毒
（）
（）
（）
（）
（）
（）
酸欠
（）
（）
（）
（）
（）
（）
火傷
（）
（）
（）
（）
（）
（）
裂傷
（）
（）
（）
（）
（）
（）
衝撃による被害
（）
（）
（）
（）
（）
（）
その他
（
）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
合計
人身被害その２：対象別
注：被害者が下請け企業等に所属するときはその旨を備考欄に記載する。
死亡，重傷，軽傷の別
事
業
所
内
事
業
所
外
当事者
第三者
当事者
第三者
氏名
年齢
性別
職名（第三者の場合は職業）
距離
傷病名
備考
）内に
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
物的被害
建造物，機器類等の名称
距離（m）
被害の内容
損害額（千円）備考
事当
業事
所者
内
第
三
者
事当
業事
所者
外
第
三
者
合計
許認可関係
届出
：
年
月
許可
：
年
月
完成検査
：
年
月
直近の完成検査：
年
月
直近の完成検査：
年
月
事業所側でとった措置・対策
その他写真・図面・資料等
日
日
日
日
日
保安検査
定期自主検査：
保安検査
：
年
年
月
月
日
日
行政措置
使用停止命令
：
使用停止命令解除：
操業再開
：
改善命令
：
関係条項
：
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
日
日
日
日
日
別
１事故の概要（事故に至る経過を含む）
２事故発生原因の詳細
紙

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