市民相談センター（PDF：101.5KB）

個人情報ファイル届出書
個人情報ファイルの
人権擁護委員候補者推薦書
名称
登録年月日
所管する組織の名称
市民相談センター
等
利用目的
基本的事項
家庭状況
個
人
社会生活
情
報
の心身の状況
記
録
項思想等
目
※収集根拠が
ある場合のみ
平成17年4月1日
変更年月日
人権擁護委員候補者の推薦に関する事務を行う
□識別番号　■氏名　■性別　□印影
■生年月日・年齢　■住所・電話番号　■本籍・国籍
□家族状況　■婚姻歴　□親族関係　□居住状況
■職業・職歴　■学業・学歴　■資格・賞罰　□財産・収入　□納税状況
□公的扶助　□取引状況　□所属団体　□成績・評価
□健康状態　□病歴　□障害　□身体の特徴　□性格・性質
収集の根拠
□法令等　□審査会の意見
法令等の名称
□思想、信条及び信教に関する個人情報　□犯罪歴
□社会的差別の原因となるおそれのある個人情報（人種、民族等）
その他
□（　）　□（　）
個人情報の対象者の
人権擁護委員候補者
範囲
■本人　□本人以外（条例第７条第２項第　号）
□実施機関内部　□他の実施機関
取得方法（主なも
本人以外
の）
□国、独立行政法人等及び他の地方公共団体　□刊行物等
の場合
□民間団体・私人　□その他（　）
■有（条例第12条第２項第　１・２・３　号）　□無
生年月日、住所、連絡先、本籍、職業、職歴、学歴、資格、賞
利用範囲
罰
個人情報の目的外利
■実施機関内部　□他の実施機関
用又は提供等の状況
提供先
■国、独立行政法人等及び他の地方公共団体
□民間団体・私人　□その他（　）
経常的提供先
□有（　）　■無
■有　□無
□有　□無
電子計算機処理の状
オ
ン
ラ
イ
ン
結
合
況
提供の根拠
□法令等　□審査会の意見
による提供状況
法令等の名称
委託の状況
□有　■無
委託の内容
他の法令等による訂
正、利用停止等の規 □有（法令等の名称：　）　■無
定
個人情報ファイル届出書
個人情報ファイルの
消費生活相談対応処理簿
名称
登録年月日
所管する組織の名称
市民相談センター
等
利用目的
基本的事項
家庭状況
個
人
社会生活
情
報
の心身の状況
記
録
項思想等
目
※収集根拠が
ある場合のみ
平成21年4月1日
変更年月日
市民相談の対応に関する事務を行う
□識別番号　■氏名　■性別　□印影
■生年月日・年齢　■住所・電話番号　□本籍・国籍
□家族状況　□婚姻歴　□親族関係　□居住状況
■職業・職歴　□学業・学歴　□資格・賞罰　□財産・収入　□納税状況
□公的扶助　□取引状況　□所属団体　□成績・評価
□健康状態　□病歴　□障害　□身体の特徴　□性格・性質
収集の根拠
□法令等　□審査会の意見
法令等の名称
□思想、信条及び信教に関する個人情報　□犯罪歴
□社会的差別の原因となるおそれのある個人情報（人種、民族等）
その他
□（　）　□（　）
個人情報の対象者の
市民（相談者）
範囲
■本人　□本人以外（条例第７条第２項第　号）
□実施機関内部　□他の実施機関
取得方法（主なも
本人以外
の）
□国、独立行政法人等及び他の地方公共団体　□刊行物等
の場合
□民間団体・私人　□その他（　）
■有（条例第12条第２項第　１・２　号）　□無
利用範囲生年月日、性別、住所、連絡先、職業
個人情報の目的外利
用又は提供等の状況
□実施機関内部　□他の実施機関
提供先
□国、独立行政法人等及び他の地方公共団体
□民間団体・私人　□その他（　）
経常的提供先
□有（　）　■無
■有　□無
■有　□無
電子計算機処理の状
オ
ン
ラ
イ
ン
結
合
況
提供の根拠
■法令等　□審査会の意見
による提供状況
国の行政機関等におけるＰＩＯ－ＮＥＴ
法令等の名称
情報の利用指針
□有　■無
委託の状況
委託の内容
他の法令等による訂
正、利用停止等の規 □有（法令等の名称：　）　■無
定
個人情報ファイル届出書
個人情報ファイルの
人権・生活相談対応処理簿
名称
登録年月日
所管する組織の名称
市民相談センター
等
利用目的
基本的事項
家庭状況
個
人
社会生活
情
報
の心身の状況
記
録
項思想等
目
※収集根拠が
ある場合のみ
平成17年4月1日
変更年月日
市民相談の対応に関する事務を行う
□識別番号　■氏名　■性別　□印影
■生年月日・年齢　■住所・電話番号　□本籍・国籍
□家族状況　□婚姻歴　□親族関係　□居住状況
■職業・職歴　□学業・学歴　□資格・賞罰　□財産・収入　□納税状況
□公的扶助　□取引状況　□所属団体　□成績・評価
□健康状態　□病歴　□障害　□身体の特徴　□性格・性質
収集の根拠
□法令等　□審査会の意見
法令等の名称
□思想、信条及び信教に関する個人情報　□犯罪歴
□社会的差別の原因となるおそれのある個人情報（人種、民族等）
その他
□（　）　□（　）
個人情報の対象者の
市民（相談者）
範囲
■本人　□本人以外（条例第７条第２項第　号）
□実施機関内部　□他の実施機関
取得方法（主なも
本人以外
の）
□国、独立行政法人等及び他の地方公共団体　□刊行物等
の場合
□民間団体・私人　□その他（　）
■有（条例第12条第２項第　１・２　号）　□無
利用範囲生年月日、性別、住所、連絡先、職業
個人情報の目的外利
用又は提供等の状況
□実施機関内部　□他の実施機関
提供先
□国、独立行政法人等及び他の地方公共団体
□民間団体・私人　□その他（　）
経常的提供先
□有（　）　■無
■有　□無
□有　■無
電子計算機処理の状
オ
ン
ラ
イ
ン
結
合
況
提供の根拠
■法令等　□審査会の意見
による提供状況
法令等の名称
委託の状況
□有　■無
委託の内容
他の法令等による訂
正、利用停止等の規 □有（法令等の名称：　）　■無
定

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