２０１４年度 2014 年 4 月発行 事務局 水戸市梅香 2-1-39 パルシステム茨城本部 組合員活動部 TEL：029-303-1616 FAX：029-227-2235 ﾌﾘｰｺｰﾙ：0120-303-169 〒310-0022 http://www.palsystem-ibaraki.coop - 目次 - ・1．【様式-・1】 2014 年度 年間活動計画 …P.1 ・2．【様式-・2】 センター委員会定例会報告書 …P.2 ・3．【様式-・3】 センター委員会活動報告書 …P.3 ・4．【様式-・4】 企画申請書 …P.4 ・5．【様式-・5】 2014 年度チーム登録申請書 …P.5 ・6．【様式-・6】 チーム活動報告書 …P.6 ・7．【様式-・7】 企画補助費申請書（チーム用） …P.7 ・8．【様式-・8】 チーム企画補助費会計報告書 …P.8 ・9．【様式-・9】 チーム運営補助費会計報告書 …P.9 10．【様式-10】 施設使用申請書 …P.10 11．【様式-11】 企画参加者アンケート …P.11 12．【様式-12】 （1）保育依頼書 …P.12 (2）子ども名簿 …P.13 (3)保育申込カード …P.14 13．【様式-13】 バス使用見学会企画申請書 …P.15 14．【様式-14】 2014 年度センター委員会・チーム活動報告 …P.16 【2014 様式－1】 2014 年度 年間活動計画 センター名： 委員会・チーム名： 代表者名： 《活動の年間テーマや目的》 開催月 活動計画 開催月 4月 10 月 5月 11 月 6月 12 月 7月 1月 8月 2月 9月 3月 活動計画 【2014 様式－2】 センター委員会定例会報告書 委員会名 センター委員会 会議名 開催日時 報告日：20 月度 20 年 月 年 月 日 報告者 センター委員会定例会 日 （ ） ： ～ ： 開催場所 参加者名 ※チームの 場合は、チ ーム名も明 記して下さ い。 センター委員 （ 名） チームメンバー （ 名） 理事・職員 （ 名） ＜議題・報告事項＞ ＜協議事項＞ ＜今後の課題・検討事項＞ ※定例会議の報告書は、書記（副委員長）が記録したものに基づき、会議終了後に委員長・副委員長・理 事・センター長で会議の振り返りを行い、センター委員会定例会報告書にまとめます。 （開催後 1 週間以内に組合員活動部に送付） 【2014 様式－3】 センター委員会活動報告書 委員会名 報告日：20 センター委員会 年 月 報告者 会議・企画名 開催日時 開催場所 参加人数 参加者名 20 年 月 日 （ ） ： ～ ： 組合員(センター委員含む)大人： 名、子ども： 名 講師： 名、理事： 名、職員： 名、一般： 名 その他（ ）： 名 センター委員 理事・職員 ＜内容＞※活動内容について簡単にまとめて下さい ＜感想・まとめ＞※活動を通して学んだこと、良かったこと、反省点など記入して下さい。 ※活動の中で、パルシステムの商品を利用した場合は、右の四角にチェックして下さい。 （パルシステムカタログから商品を利用した場合も四角にチェックして下さい。） ※報告書は、企画毎にセンターへＦＡＸ又は配達便でお送り下さい。 ※この報告書を組合員活動の広報（機関誌）などに使用させていただく場合がございます。 日 【2014 様式－4】 企画申請書 提出日： 20 主催 年 月 日（ ） 申請書記入者 企画内容 工場見学・産地見学・施設見学・講習会・講演会・その他（ ） 企画名 企画目的 依頼先 開催 希望日時 見学先名 講習会等 第 1 希望 年 月 日（ ） ： ～ ： 第 2 希望 年 月 日（ ） ： ～ ： 開催会場 住所： 会場名： 保育の有無 参加予定人数 有 ・ 大人 無 保育予定人数 人 ＋ 子ども 人 人 ＝ 計 人 具体的依頼内容 連絡先（センター名） ＴＥＬ センター担当者氏名 ＦＡＸ ●生協記入欄 センターへの返信日： 年 月 日（ 【確認済み内容】 １．開催日時は、第 ２．講師は、 ３．先方のご担当者は、 年 希望の の 月 日（ ）で確認がとれました。 様です。 様です。 ＴＥＬ： ※センター担当者は、速やかに先方担当者に連絡をしてください。 組活受付 ｾﾝﾀｰ受付 月 月 日 日 ） 【2014 様式－5】 2014 年度チーム登録申請書 記入日： 20 ●活動開始： 年 年 月 日 月より ●所属センター センター ●チーム名 ●活動のテーマ ＜テーマ＞ ○を付けて下さい。（複数可） 食育・福祉・環境・子育て・平和・商品・健康・食と農・その他（ ） ＜活動内容＞ ●チーム登録表 ・５名の登録枠（太枠内）には、組合員本人と家族との同時登録はできません。 ・登録者氏名は、実際に活動する人を記入して下さい。 ・チーム代表者は、四半期に１回「センター委員会」出席してください。 代表 1 登録者氏名 組合員番号 電話番号 ◎ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※この用紙は申請登録のみに使用し、目的以外には使用致しません。 お住まいの市町村 備考 チーム活動報告書 【2014 様式－6】 報告日：20 チーム名 所属センター 会議・企画名 報告者 年 月 日 開催日時 20 年 月 日 （ ） ： ～ ： 開催場所 参加人数 （組合員： 名） 組合員名 （子供 ： 名） （一般 ： 名） その他 ＜内容＞※活動した内容について簡単にまとめて下さい。（レシピ・学んだことなども記入お願いします。） ＜感想・まとめ＞※活動を通して学んだこと、良かったこと、反省点など記入して下さい。 ※活動の中で、パルシステムの商品を利用した場合は、右の四角にチェックして下さい。 （パルシステムカタログから商品を利用した場合も四角にチェックして下さい。） ※報告書は、活動毎にセンターへＦＡＸ又は配達便でお送りください。 ※この報告書を組合員活動の広報（機関紙）などに使用させていただく場合がございます。 【2014 様式－7】 企画補助費申請書（チーム用） 提出日： 20 年 チーム名 所属センター 代表者名 ＴＥＬ： 申請書記入者 ＴＥＬ： 月 日（ ） 企画内容 企画目的 開催日時 第 1 希望 年 月 日（ ） ： ～ ： 第 2 希望 年 月 日（ ） ： ～ ： 住所： 開催会場 会場名： 保育の有無 有 応募人数 大人 ・ 無 保育予定人数 人 ＋ 子ども 人 人 ＝ 計 人 具体的な企画内容 経費予算 参加費 等 企画補助希望額 円 （※補助は、上限 20,000 円の範囲内で、かかった 経費から参加費分を差し引いてお支払いします。） ●生協記入欄 企画内容を確認した結果、 □ 補助対象企画としての開催を認めます。 □ 残念ながら補助対象企画としては認められません。 （理由） 決済 月 日 組活受付 ｾﾝﾀｰ受付 月 月 日 日 【2014 様式－8】 チーム企画補助費会計報告書（領収書を添付のこと） 所属センター： チーム名： 企画名： 開催日： チーム代表者： 年 月 日（ ） ㊞ 月日 摘要 参加費（ 円× 収入（Ａ） 支出（Ｂ） 名） 合計 かかった経費（Ｂ）－（Ａ） 円 企画補助費（上限 20,000 円／年間） 円 上記の通り報告致します。 報告日：20 年 月 日 会計担当者： ㊞ 確認日：20 年 月 日 センター長： ㊞ 【領収書添付欄】 ※補助は、上限 20,000 円（年間）の範囲内で、かかった経費から参加費分を差し引いてお支払いします。 【2014 様式－9】 2014 年度チーム運営補助費会計報告書（領収書を添付のこと） センター名： チーム名： チーム代表者： 年間運営補助費 月日 ㊞ 円 摘要 収入（Ａ） 支出（Ｂ） 残高 合計 差し引き残高（Ａ）－（Ｂ） 報告日：20 確認日：20 年 年 月 月 日 日 円 上記の通り報告致します。 会計担当者： センター長： ㊞ ㊞ 【2014 様式－10】 施設使用申請書 使用施設名 使用日時 ２０ 使用施設 年 月 □ 会議室 日（ ） □ 調理室 ： ～ ： □ 多目的スペース □ 和室 使用者名（団体名） 使用目的（企画名） 備品の使用 □あり（ ） □なし 持ち込み備品・機 材 参加費等の徴収 □あり（ ） □なし □あり（ ） □なし 飲食の有無 □あり（ ） □なし 参加予定人数 大人 子ども 円/人 人 人 託児の有 無 上記の通り申請致します。 □あり（ ２０ 年 人） 月 □なし 日（ ） 申請者 住所： 氏名： ㊞ TEL： 団体名・使用責任者氏名： TEL： FAX： 施設使用許可証 施設名： 下記内容での使用を許可します。使用当日ご提示下さい。 使用日時： ２０ 年 使用施設： □ 会議室 月 日（ □ 調理室 ） ： ～ □ 多目的スペース ： □ 和室 使用者名（団体名）： ２０ 年 月 日（ ） 生活協同組合 パルシステム茨城 施設管理責任者： ㊞ 【2014 様式－11】 企画参加者アンケート 参加日： 企画名： ≪参加して印象に残ったことやご感想など≫ 《ご意見・ご要望》 年 主催： 月 日（ ） 【2014 様式－12(1)】 パルシステム茨城 助け合いたんぽぽ 【保育依頼書】 TEL：029-300-7721 FAX：029-227-2235 申込日 年 月 日（ ） 催し物名 主催者名 開催日時 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分 開催場所 保育申込担当者 氏名 （組合員活動部）TEL：029-303-1616 FAX：029-227-2235 保育を要する子どもの人数 名 ＜別紙 子ども名簿作成のこと＞ 保育者人数 名 ＜原則として 2 人以上で活動、 子ども 3 名につき 1 名が目安（年齢によって）＞ 保育する時間 保育する場所の状況 時 別室 分～ 時 分までの 時間 ＜開催時間に前後 15 分をプラスする＞ 〔 〕 [備考] 保育責任者【コーディネーター】（事務局記入） ◆保育の申込みにあたって◆ （１） 「保育依頼書」と「募集チラシ」を企画が決定次第、助け合いたんぽぽ事務局に FAX か電子 メールで提出してください。（最低でも開催日の 2 週間前までに） （２）子どもの人数が決まり次第、「保育依頼書」に子どもの人数を記入し、「子ども名簿」と一緒 に提出してください。 （３）保育当日に「子ども名簿」に従い、番号・子どもの名前（ﾌﾙﾈｰﾑ・愛称）・年齢・注意点を記 入したシールを 2 枚ずつ準備して、名簿と一緒に保育の責任者に渡してください。 （４）保育料は、主催者が徴収します。 （５）保育の受付は、保護者が子どもと一緒に来て行います。 【2014 様式－12(2)】 催し物名【 】 子ども名簿 （ NO 20 年 月 日 ） 組合員名 子ども名前 性別 年齢 電話番号 注意点 （アレルギーの有無など） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 パルシステム茨城 助け合いたんぽぽ（TEL：029-300-7721） 【2014 様式－12(3)】 【保育申込カード】 年 お子さんの名前（フリガナ） 男 ふだんの呼び名（愛称） ちゃん きょうの体温 排泄について 授乳中の方 アレルギーの有無 ℃ （ ふつう 月 ・ 女 歳 ・ 日記入 か月 いつもより高い ） きょうの排便の有無： あり（状態 オムツの方 ： 交換の頻度 直近の交換時間 時間おき 時 分ころ トレーニング中の方： その他（ トイレを促す時間 時間おき ミルクの時間 （ ）・ なし ） 時 あり（ 分頃 ｍｌ） ） ・ なし 保育者に伝えておきたいお子さんのくせや、好きな遊びなど 保育についてご希望があればご記入ください 保護者氏名 電話番号 氏名： TEL： ※パルシステム茨城 助け合いたんぽぽでは、活動中に起きた万が一の事故の補償のため「生協福祉活 動保険」に加入しています。 パルシステム茨城 助け合いたんぽぽ 事務局 TEL：029-300-7721 FAX：029-227-2235 バス使用 見学会企画申請書 【2014 様式－13】 提出日：２０ 依頼主 年 月 日 記入者 センター委員会 開催日 第１希望 20 年 月 日 （ ） 集合 ： ～解散予定 ： 第２希望 20 年 月 日 （ ） 集合 ： ～解散予定 ： 企画名 開催場所 【見学先メーカー・産地名】 【住所】 集合場所 【施設名】 【住所】 参加予定 大人 名 子供 名 人数 募集内容 バス 手配 チラシ配布予定週： 月 型 大型 ・ 中型 ガイド 必要 ・ 不要 日～ 締切り予定日： ・ 小型 月 日 立 施設名 ●行程予定● ち 集合解散、見学先、立ち寄り先の時間など 寄 住所 り 施設名 先 集合 ： 場所（施設名称） ↓ 住所 施設名 ↓ 住所 ↓ 昼 施設名 食 住所 （●生協記入欄 ） センターへの返信日： 月 日（ 【確認済み内容】 １．開催日時は、第 ２．先方のご担当者は、 希望の 年 月 日（ ）で確認がとれました。 様です。 ＴＥＬ： ※センター担当者は、速やかに先方担当者に連絡をしてください。 バス連絡 月 日 組活受付 月 日 ｾﾝﾀｰ受付 月 日 ） パルシステム茨城 ２０1４年度センター委員会・チーム活動報告書 センター委員会・チーム名 【2014 様式－14】 エリア センター 1 年間の活動報告（2014 年 4 月～2015 年 3 月）
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