(FAX送信先) JHSFC 西東京店 ＪＪＨＣ 行 FAX: 042-358-2724 ２０ 年 月 日 地盤調査申込書・JHS地盤サポートシステム申込書 登録番号 担当者 社名 JHSFC 西東京店 携帯番号 ㈱ジーエーシーサポート 住所 TEL FAX 東京都府中市住吉町1-29 イチフクビル１Ｆ 〒 183-0034 担当者携帯 TEL 042-358-0955 FAX 042-358-2724 下記の通り、地盤サポートシステムを申し込みます。 加盟店様 物件管理番号 ※ 加盟店様での管理番号等（任意入力・右詰め英数字のみ） ※ JHSへの問合せ番号ではありませんので、予めご了承下さい。 ﾌﾘｶﾞﾅ 物件名称 様邸 - 同時依頼棟数 都 道 府 県 全 〒 調査場所 年 調査希望日 月 FC店 記入欄 調査決定日時 日 までに調査完了希望 9:00 13:00 月 日 ※ 調査日時が決定している場合、FC店にてご記入ください。 ※ ご希望に添えない場合がございます。予めご了承下さい。 調査開始希望時間 年 棟 時間指定なし ※ 道路状況等により、止むを得ず時間に遅れる場合がございます。予めご了承下さい。 調査 立会者 調査方法 有/ □施主様 □ SWS □担当者 □ SDS 構造種別 新築・建替 階層 地下車庫計画 建物概要 □その他（ □ SDS+水位測定（液状化簡易判定） 鉄骨造 ＲＣ造 新築 建替え 増築 有 戸建住宅 共同住宅 設計許容支持力 有 無 擁壁に関して 有 無 敷地の前歴 併用住宅 ｍｍ 根切り深さ 布基礎（ﾍﾞｰｽW= 官公庁造成 ｍｍ ） ベタ基礎 その他（ 盛土に関して 調査前実施済盛土厚 有 ヶ月） 無 調査後予定盛土厚 逆Ｌ型 既設済み：設置経過年数（ 間知ﾌﾞﾛｯｸ･重力式 ＣＢ 新設予定：計画高さ（ 農耕地 ㎡ 積雪量 最大 駐車場 ) ※2 特殊基礎の場合、設計図面を送付して下さい。 Ｌ型 宅地 ㎡ その他（ ㎡） ｍｍ 切土 民間造成（造成後 ） 木造２階建て 布基礎：30kN/㎡ ベタ基礎：20kN/㎡ kN/㎡ 木造３階建て 布基礎：50kN/㎡ ベタ基礎：30kN/㎡ BM（＋,－ 設計GL mm） BM位置を図面に記載してください ｍｍ , 接地面積 基礎立ち上がり高さ GL＋ 他（ 延べ床面積 建築面積 事務所 ） 店舗 用途（ ※記載なき場合は、 宅地造成に関して 階建て 地域特性 ※1 図面添付のこと ） 混構造 階建て ／ 地下 無 ～ □ その他（ 木造 地上 建物用途 地業および 予定基礎状況 基礎着工予定日 ）・ □ 無 工場跡 ｍｍ） ｍｍ） ｍｍ） （ （ ）年 高さ（ ｍｍ） 建築確認： 無 有 ） その他（ ※４ 造成計画書をお持ちでしたらご提供下さい。 ※ガラ、残基礎、残杭、廃棄物などが地中に埋設されている可能性がある場合は、情報の提供をお願いします。 敷地の現況 調査時点での予定現況 搬入条件 添付書類 予定配置内既存建物 無 有 井戸（跡含む） 無 有 更地 農耕地 敷地に面する道路幅 道路規制 敷地内高低差 階段 必須 案内図 ※１～４は必須 地縄 境界杭 駐車場 無 有 有 無 有（ 無 有 ハツリの要否 ） その他 4t車 電線 スロープ 無 無 有 無 必要 有 不要 以上の通行不可 トンネル 有 （間口 ｍｍ） （ ） 準必須 各階平面図 区割図 JHSへの作業依頼 無 ｍｍ） 既存 予定 浄化槽 2ｔ車 高さ障害 無 擁壁構造図 有 その他（ メートル 配置図 無 造成計画図 基礎伏図 特殊基礎図面 基礎断面図 地下車庫図面 ＪＨＳFCとの取り決め通り 支払条件 ＪＨＳＦＣ記入欄 ＪＨＳＦＣ担当 ＪＨＳ「地盤サポートシステム」の申し込みを受けましたのでご連絡致します。 調査予定日 年 月 日 （ ： ） 備考 （JHSFC 1105）
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![[ 募集期間 ] 4 月 24 日 ( 金 ) ∼ 5 月 10 日 ( 日 )](http://s1.expydoc.com/store/data/006004723_1-61b8bafc9732323b30c1f4a45cb23eab-250x500.png)
