1号様式 おおたまスポーツクラブ 入会申込書 家族 ・ 個人会員 何れか○印を付けてください □ウォーキング □登山 □フットサル □ソフトバレー □水泳 □ゴルフ □ヨーガ □ボウリング □バドミントン 希望種目 □水中運動 □卓球 □硬式テニス □ソフトテニス（小学生） □ランニング（小学生） □スポーツ吹き矢 □小学生多種目チャレンジ教室 □社会人多種目チャレンジ教室 ＊複数種目可能です。 住 所 〒 － よろしかったら携帯電話番号 電話番号 （ ふ り が な ） 氏 生 年 月 日 性別 続柄 名 年齢 スポーツ保険 加 入 希 望 会 員 番 号 ※記入しないでください 西暦 代表者 年 月 日生 する ・ しない 年 月 日生 する ・ しない 年 月 日生 する ・ しない 年 月 日生 する ・ しない 年 月 日生 する ・ しない 年 月 日生 する ・ しない 西暦 西暦 西暦 西暦 西暦 緊急連絡先 電話番号（ ） － 年 会 費 円 （ 村内 ． 村外 ）どちらか○で囲む スポーツ保険料 円 （大人 名 子供 名） 合 計 円 自己の健康管理に留意し、おおたまスポーツクラブの規約を厳守することを誓約のうえ、入会を申し込みます。 平成 年 月 日 氏名（代表者本人署名） （個人会員で18歳未満の方は記入してください） 保護者氏名 印 印 印 ※活動中発生した事故、けが等については傷害保険によるもののほか、本クラブでは一切責任を負いません。 ※申込については、Ｅ‐ｍａｉｌ又はＦＡＸでも受付けます。 E-mailの場合は上記の内容必要事項を記載し、開封確認を必ず設定してください。 年 会 費 (村内在住者） 区 分 一 般 子 供 （中学生以下） 家 族 会 員 スポーツ保険料 区 分 子 供 （中学生以下） 一 般 会 費 ３、０００円 ２，０００円 ５，０００円 ※スポーツ保険は、保険の保障範囲内でｽﾎﾟｰﾂｸﾗﾌﾞ 全ての活動に対応する保険です。 ※スポーツ保険未加入の方は入会できません。ただし 個人で同等か、それ以上の保障の保険に加入してい る場合は入らなくとも構いません。 （家族会員の中に１名以上村内勤務者が居れば村内在住者扱いとなる） （村外在住者） 一 般 子 供 （中学生以下） 家 族 会 員 ３、５００円 ２，５００円 ６，０００円 入会申込み先 おおたまスポーツクラブ 〒969-1302 大玉村玉井字西庵183 教育委員会 生涯学習課 (大玉村農村環境改善ｾﾝﾀｰ内) 保険料 ５００円 １，５００円 Ｔ Ｆ Ｅ Ａ Ｌ Ｘ ０２４３－４８－３１３９ ０２４３－４８－３４９３
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