テコム模擬試験 テコム模擬試験 模擬試験 学校単位 学校単位 専用申込書 枠内は必ずご記入ください。□欄は当てはまる項目に「レ」印をご記入ください(お間違えのない様ご注意ください) 第103回プレテスト 第１回 ※残りわずか！お早目に 第103回必修問題スピードテスト 推奨実施期間 2013年6月24日〜2014年2月上旬 希望実施日 月 推奨実施期間 2013年5月13日〜2014年2月上旬 受験人数 日 現役 名 既卒 受験人数 希望実施日 名計 名 月 第103回プレテスト 第２回 日 現役 名 既卒 名計 名 第104回基礎力チェックテスト 推奨実施期間 2013年9月9日〜2014年8月上旬 希望実施日 ※ご好評につき完売しました。 月 受験人数 日 現役 名 既卒 名計 名 第103回プレテスト 第３回 ※残りわずか！お早目に 推奨実施期間 2013年11月14日〜2014年2月上旬 希望実施日 月 受験人数 日 現役 名 既卒 名計 名 学校名 学部・学科名 種別 □大学 課程 □4年課程 学年 ｓ □短大 □大学校 □専門学校 □3年課程 □2年課程 □通信制3年課程 □5年生 □4年生 □3年生 □2年生 （専攻科2年） （専攻科1年） 学校住所 □高等学校 □その他 □通信制2年課程 □1年生 □EPA 〒 （模試のお届け先） TEL （ ） 内線（ ） FAX （ ） フ リ ガ ナ 模試ご担当者名 □教員・□事務・□学生 学生代表の場合の 携帯 ご 連 絡 先 自宅 （ （ ） ） ※どちらか一方を必ず ご記入ください ■各模擬試験のお 各模擬試験のお支払 のお支払い 支払い総額が 総額が10万円 10万円を 万円を超える場合 える場合は 場合はチェックしてください チェックしてください。 してください。 ※法令改正により平成25年4月1日より10万円を超える送金等の際の確認事項が追加された為①を推奨します。 ① □郵便払込取扱票は複数枚希望（１枚の金額が10万円以下になる様） ② □郵便払込取扱票は白紙希望（学校番号と金額のみ印字致します） ※②の場合の払込人ご本人のお名前をご記入下さい。その際、払込人の身分証明書（学生証不可）他、お取引を 行う目的、ご職業の確認等が必要です。⇒追加事項詳細はお手数ですが最寄りの郵便局でご確認ください。 ■受験生の 受験生の中に既卒生はいらっしゃいますか 既卒生はいらっしゃいますか? はいらっしゃいますか?（未記入の 未記入の場合は 場合は①となります） となります） ① □既卒生はいない ② □既卒生がいる ※② をチェックされた チェックされた方 された方のみお答 のみお答えください。 えください。 □受験番号は現役生の末尾につなげて登録する（既卒生の成績は全国版・サービス成績表と全国版成績表いずれも 現役生と同じ様に含まれます） □受験番号は現役生とは別に登録する（既卒生は学校順位に含まれないため、全国版 ・サービス成績表と全国版成 績表いずれも個人成績表のみとなります） ■成績表に プレテストを 成績表に氏名を 氏名を印字希望しますか 印字希望しますか? しますか? プレテストを複数回お 複数回お申込み 申込み頂いた学校 いた学校のみ 学校のみチェック のみチェックしてください チェックしてください。 してください。 ① □印字希望する ※受験者名簿を必ず送付 ■お支払方法（ 支払方法（未記入の 未記入の場合は 場合は①となります） となります） してください。 ① □分割 （各回ごとにお支払い） ② □印字希望しない ※受験番号のマークミス ② □一括 （お申込み回数分の総額を初回受験終了後にお支払い） にご注意ください。 ■通信欄（ご不明な点等がございましたらご記入ください） （株）テコムインターナショナル 模擬試験係 東京都新宿区百人町1-22-23 新宿ノモスビル3F TEL 03-5330-2326／FAX 03-5330-2737 URL http://www.tecominter.co.jp/ E-mail [email protected] ※所定事項をご記入後、FAXまたはご郵送願います。 N テコム模擬試験学校単位専用受験者名簿 ※ご好評につき第２回プレテストは完売しました。 ●現役生の受験番号下３桁を記入される場合は、同じ番号を複数の方に割り当てない様ご注意ください。 ●異なる学年が同時にお申込みされる場合は、受験者名簿をそれぞれご用意ください（コピー可）。 学校名 ↓お申込みのテスト・既卒欄に○をお願いします。 受験番号 ご 氏 名 第103回プレテスト 第1回 第3回 第103回 必修 第104回 基礎 既卒 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 （No. Scl. 弊社記入欄です） （株）テコムインターナショナル 模擬試験係 N 割り当てない様ご注意願います。
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