送付必要
分析試験依頼書 ⇒ ㈱モレスコテクノ 宛 ＦＡＸ：078-303-9025
※下記太枠内をご記入の上、試料と同梱にて送付下さい。
2012/4/1 改定 貴社名
報告書宛先
記入又は名刺を貼付してください。
部署：
ご担当者：
印
請求先
報告書に記載の為、㈱等 正式名称を記入してください。
依頼者と異なる場合に記入してください。
部署：
住所
住所
〒
ご担当者：
〒
ＴＥＬ：
Ｅ-mail：
ＦＡＸ：
請求・報告方法等についてご希望があればご記入ください。（締め日等）
ＴＥＬ：
試料発送者
ＦＡＸ：
依頼者と異なる場合に記入してください。
↓各試料について必要な試験項目にチェックをしてください↓ （試験項目無い場合は項目を記載ください）。
試料名の記入をお願いします
項目名/試料名
①
②
③
④
カドミウム
クロム
鉛
水銀
全臭素
(PBB,PBDE)
備考： 過去の報告書№ 弊社見積もり№など、分かれば記入お願いします。
報告希望日※1
※1：通常：到着より約7日間
お急ぎの場合、別途特急料金対応となります。
ご相談下さい。
報告部数
報告形態
1部
FAXにて速報
ﾒｰﾙ※2
※2：元素分析など、画像による報告が必要な場合
試料送付先：
㈱モレスコテクノ
担当： 化成品・水質分析グループ宛
〒650-0047 神戸市中央区港島南町５丁目５−３
試料の処理
1ヶ月後廃棄
要返却※3
※2：返却費用のご負担をお願い致します。
TEL 078-303-9018 FAX 078-303-9025
㈱モレスコテクノ記入欄
受付日 ：
受 付
受付№ ：
GM指示
試験担当
検査
報告
請求
保管

下記太枠内をご記入の上、FAXまたはご郵送・ご持参

マサバ目視検査申込書 - 日本水産資源保護協会

試験依頼書 - 暮らしの科学研究所株式会社

本学指定様式 - 昭和女子大学

競技・演技実績証明書