〈天災ダブル・ガード〉重要事項説明書「契約概要」はご加入に際し、保険商品の内容をご理解いただくために特に重要な事項をご説明したものです。「注意喚起情報」はご加入に際し、お客様に不利益になる事項などの特にご確認いただきたい事項をご説明したものです。いずれも必ずご一読いただき、内容をご確認のうえ、お申し込みくださいますとともに、ご加入後も大切に保管くださいますようお願い申しあげます。なお、本書面は、ご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては、後日送付する保険約款やご加入のしおりを十分ご覧いただくことをあわせてお願い申しあげます。ご不明な点については、アメリカン･エキスプレスのメンバーシップ保険デスクまでお問合わせください。契約概要 2.補償内容についてお支払いする主な保険金は以下の通りです。該当する補償につきましては、パンフレットやご加入後にお届けいたします加入証明書（被保険者カード）にてご確認ください。保険金をお支払いする場合保険金の種類保険金をお支払いする場合死亡保険金被保険者が、ケガが原因で事故発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、保険金額の全額を死亡保険金受取人にお支払いします。 ○すでに支払った後遺障害保険金がある場合は、保険金額から支払ったその金額を控除した残額をお支払いします。 ○死亡保険金受取人は法定相続人となります。後遺障害保険金ケガが原因で事故発生の日からその日を含めて180日以内に被保険者に後遺障害が生じた場合、後遺障害の程度に応じて、保険金額を限度に次の通り保険金をお支払いします。保険金額 ×３％∼100％ ○後遺障害とは、治療の効果が医学上期待できない状態であって、被保険者の身体に残された症状が、将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったものまたは身体の一部の欠損をいいます。入院保険金被保険者が、ケガが原因で治療のために医師の指示にもとづいて入院された場合（所定の入院に準ずる場合を含めることがあります。）、次の通り保険金をお支払いします。入院日額 × 入院日数 ○事故発生の日からその日を含めて180日までをお支払いの限度とします。 ○本保険金が支払われる期間中、別の事故で新たなケガをされても重複してお支払いはできません。手術保険金入院保険金をお支払いする場合に、そのケガの治療のために事故発生の日からその日を含めて180日以内に所定の手術を受けた場合、手術の種類に応じて、次の通り保険金をお支払いします。入院日額 × 10・20・40倍 ○入院保険金がお支払いできない場合はお支払いできません。 ○１事故によるケガについて、１回の手術を限度とします。通院保険金被保険者が、ケガが原因で通院された場合（往診を含めることがあります。）、次の通り保険金をお支払いします。通院日額 × 通院日数 ○平常の生活または業務に支障がない程度に治ったとき以降に対しては、お支払いできません。 ○事故発生の日からその日を含めて180日までの期間中で最高90日分をお支払い限度とします。 ○入院保険金が支払われる期間中に重複してはお支払いできません。 ○本保険金が支払われる期間中、別の事故で新たなケガをされても重複してお支払いはできません。天災見舞金被保険者（ご夫婦プランの場合は被保険者本人）が日本国内の加入証明書（被保険者カード）記載の居住地（実際にお住まいのところ）において、災害救助法が適用となる地震・噴火・津波の天災により、災害対策基本法に規定する立退き勧告または指示を受けた場合に、天災見舞金をお支払いします。天災保険金追加支払について被保険者が地震・噴火・津波によってケガを被った場合で、死亡・後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金および通院保険金が支払われるときに、その保険金と同額を追加保険金としてお支払いします。保険金をお支払いできない主な場合後遺障害保険金入院保険金手術保険金通院保険金天災見舞金 ⑩ ⑪ ⑫ 自動車等の乗用具による競技、競争、興行（練習を含む）または試運転している間、もしくは競技場でのフリー走行等を行っている間の事故頸部症候群（むちうち症）、腰痛その他の自覚症状があっても、それを裏付ける医学的他覚所見のない症状細菌性食中毒およびウイルス性食中毒による中毒症状等 ○避難勧告が出された場合でも加入証明書（被保険者カード）記載の居住地のある区域に災害救助法が適用されない場合（1）保険期間〈天災ダブル・ガード〉は保険期間中に日本国内または国外において「急激かつ偶然な外来の事故」により、被保険者（保険の対象となる方）がケガをされた場合などに各保険金をお支払いします。この保険は、アメリカン・エキスプレス・インターナショナル, Inc.（以下、「アメリカン・エキスプレス」）を団体契約者とする団体契約で、エース損害保険株式会社（以下、「エース保険」）が引受けます。死亡保険金死亡保険金後遺障害保険金入院保険金手術保険金通院保険金保険金をお支払いできない主な場合 3.保険期間（保険のご契約期間）・保険の継続について 1.商品の仕組みについて保険金の種類保険金の種類保険金をお支払いできない主な場合下記が原因であるケガや下記の症状の場合にはお支払いできません。 ① 保険加入者（普通傷害保険の場合のみ）、被保険者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失 ② 自殺行為・犯罪行為・闘争行為 ③ 無資格運転中、酒酔い運転中、麻薬等服用時の運転中 ④ 脳疾患、疾病または心神喪失 ⑤ 妊娠、出産、早産または流産 ⑥ 外科的手術やその他医療処置ただし、保険会社が保険金を支払うべきケガを治療する場合はお支払いします。 ⑦ 戦争、外国の武力行使、暴動等 ⑧ 核燃料物質等の有害な特性またはその特性による事故 ⑨ 山岳登はん（ピッケル等の登山用具を使用するもの）、スカイダイビング、ハンググライダー等の危険度の高いスポーツをしている間の事故次頁につづくアメリカン・エキスプレスまたはエース保険が毎月1日までに受付けた加入依頼につきましては、翌月1日午前0時に始まり、団体契約満期日の午後4時までの最長1年間となります。以降、ご加入者（カード会員ご本人）からアメリカン・エキスプレスへ、アメリカン・エキスプレスからご加入者（カード会員ご本人）への書面での通知がない限り、1年毎の団体契約満期日に自動継続されます。ただし、カード会員ご本人が満75歳になられた後の最初の団体契約満期日の午後4時以降は更新できません。ご加入後にカード会員の資格を喪失された場合には、この保険も自動的に解約となります。（2）加入後の変更・解約ご加入後の契約内容の変更および解約は、毎月1日までにアメリカン・エキスプレスが書面で受理したお申し出について、翌月1日午前0時をもって変更・解約となります。契約内容の変更に伴い、保険料に変更が生じる場合は、書類受付締切月（毎月1日）の翌月のカードご利用代金お支払分から変更後の保険料を振替させていただきます。また、解約の場合は、書類受付締切月（毎月1日）の翌月のカードご利用代金お支払分より振替を停止いたします。 4 . 引受け条件（保険金額・保険料等について）（1）加入資格アメリカン・エキスプレスのカード会員の方にお申し込みいただけます。 ※加入依頼時のご申告内容によりましては、エース保険がお引受けをお断りする場合がありますので、予めご了承ください。保険の対象者＜被保険者（本人）＞となれる方ご本人プラン（普通傷害保険）：①アメリカン・エキスプレスのカード会員ご本人 ②本人の配偶者 ③本人の親族ご夫婦プラン（家族傷害保険）：①アメリカン・エキスプレスのカード会員ご本人 ②本人の配偶者・親族とはカード会員ご本人の6親等以内の血族または3親等以内の姻族をさします。（2）加入年齢保険始期日時点の年齢が満20歳から満70歳までの方にお申し込みいただけます。（3）ご加入プランについてご加入プランをお選びいただく際には、年齢や年収などをご勘案いただいて、必要な補償額に見合った無理のないプランをお選びください。なお、すでにこの保険と同種の保険金支払を受けられる他の保険契約等にもご加入の方は、両方の保険金額（補償額）を合計してご勘案ください。エース保険と他社等の保険金額（補償額）の合計額によっては、ご契約をお引受けできない場合がございますことをあらかじめご了承ください。 ○「死亡・後遺障害保険金」について、以下に該当する場合、ご加入いただける死亡・後遺障害保険金額は、他にご契約いただいている同種の保険契約等（注意喚起情報を参照）と合計して1,000万円が限度となりますのでご注意ください。・加入者と被保険者が相違する場合で、契約締結に関する被保険者の同意がない場合なお、「家族傷害保険」の場合、ご家族（配偶者）のご加入いただける死亡・後遺障害保険金額は、上記にかかわらず、他にご契約いただいている同種の保険契約等と合計して1,000万円が限度となります。（4）保険金額と保険料保険料は、ご職業、保険金額、保険期間等によって決定されます。各プランにおける保険金額と保険料については、パンフレット、加入依頼書等の該当箇所をご参照ください。なお、保険料は保険期間（１年間）を通して変わりませんが、継続契約については保険会社が特に必要と認めた場合に、主務官庁の認可を得て、将来に向かって変更する場合がありますことをあらかじめご了承ください。（5）ご加入いただけないご職業について下記のご職業の場合は、お申込時またはお申込後を問わず、ご加入いただけませんことをあらかじめご了承ください。テストライダー（四輪･二輪）、オートバイ･自動車などのレーサー、自転車･モーターボート競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含む）、プロボクサー･プロレスラー･ローラーゲーム選手（レフリーを含む）･力士その他これらと同程度またはそれ以上の危険を有する職業の方。 5.保険料の払込方法について月々の保険料は、「アメリカン・エキスプレスのカード会員規約」に基づく通常のお支払い方法によりお支払いいただきます。毎月1日までにアメリカン・エキスプレスが受付けた加入依頼について、翌月のクレジットカードお支払日に初回保険料をお振替させていただきます。第2回目以降は、毎月クレジットカードお支払日にお振替させていだたきます。 6.満期返戻金・解約返戻金・配当金について満期返戻金・解約返戻金・配当金はございません。エース損害保険株式会社注意喚起情報 1.ご契約の取消しについて万一、保険始期日前にお申込みの取消しをご希望される場合は、アメリカン・エキスプレスまたはエース保険へご連絡ください。 2.契約締結時における主な注意事項（1）ご加入時に重要な事項を保険会社にお申出いただく義務（告知義務）について加入依頼書に★印を付けた記載事項（「ご職業・職務」、「他の保険契約等」）について知っている事実が記載されていない場合または事実と異なっている場合には、ご契約を解除したり、保険金をお支払いできないことがあります。その他の記載事項も含め、加入依頼書のご記入にあたっては十分ご注意ください。 ○「他の保険契約等」とは、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、所得補償保険、積立普通傷害保険、積立家族傷害保険、積立ファミリー交通傷害保険等の傷害保険など、この商品と補償内容が全部または一部が同じ損害保険契約・生命保険契約・共済契約をいいます。（2）死亡保険金受取人について死亡保険金受取人は、法定相続人となります。（3）重大事由解除について保険金詐欺等のモラルリスクを防止するために以下に該当する場合、保険契約を解除することがあります。 ①保険金の不正取得を目的として故意にケガや損害を発生させた場合 ②保険金の請求に詐欺行為があった場合 ③他の保険契約等との重複により、保険金額・日額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する恐れがある場合 ④保険加入者等と保険会社との間で信頼関係が損なわれ、契約の存続が困難となる重大な事由が発生した場合 3.契約締結後における主な注意事項ご加入後にご契約内容の変更が生じた場合には、すみやかにアメリカン･エキスプレスまたはエース保険へご連絡ください。（1）職業・職務の変更（通知義務）について普通傷害保険ご加入後、被保険者（保険の対象となる方）が加入証明書記載の職業・職務を変更したとき（就職・退職したときも含む）は、すみやかにご通知ください。職業・職務の変更に伴う追加保険料をお払込みいただくことが必要な場合に、ご通知がないとき、または必要な追加保険料のお払込みがないときは、お支払いする保険金を削減することがありますことをあらかじめご了承ください。家族傷害保険「本人」の職業・職務変更についてのご注意ご加入後、「本人」が加入証明書記載の職業・職務を変更したとき（就職・退職したときを含む）は、すみやかにご通知ください。職業・職務の変更に伴う追加保険料をお払込みいただく必要がある場合に、ご通知がないとき、または必要な追加保険料のお払込みがないときは、お支払いする保険金を削減することがありますことをあらかじめご了承ください。 ○変更のご通知をいただく前にケガをされた場合、その原因が職業・職務の変更に関係ない場合は、通常通り保険金をお支払いします。 ○普通傷害保険の場合、変更された職業・職務が、契約概要の４．引受け条件「５）ご加入いただけない職業について」に記載した職業に該当する場合は、ご契約を解除させていただくことがあり、この場合、すでにケガをされていても保険金をお支払いできません。また、家族傷害保険の場合、これらの職業・職務中にケガをされた場合には保険金をお支払いできません。（2）保険加入者または被保険者の住所についてご加入後、保険加入者が、お申込時の住所を変更したときは、すみやかにご通知ください。（3）保険加入者・被保険者の氏名についてご加入後、保険加入者または被保険者が、婚姻などによりお申込時の氏名を変更したときは、すみやかにご通知ください。 4.保険責任の開始時期（補償が開始される時期）保険責任は、保険期間の初日（毎月1日までに受付けた加入依頼について翌月1日）の午前0時（日本の標準時）に始まります。 5.主な免責事由（保険金をお支払いできない主な場合）この保険では、所定の事由によって生じたケガに対しては保険金をお支払いできませんので、今一度、契約概要の2.補償内容に掲げる「保険金をお支払いできない主な場合」に記載された事由をご確認ください。 ○免責事由の詳細は、各商品の普通保険約款・特約の「保険金を支払わない場合」の項目に記載されておりますので、ご参照ください。 6.解約（保険加入者の申出による解除）と解約返戻金（1）ご加入後の解約について保険契約を解約される場合には、書面でのお手続きとなりますのでアメリカン・エキスプレスのメンバーシップ保険デスクにお申出ください。（2）被保険者による解約について被保険者と保険加入者が異なるご契約では、所定の場合、被保険者は保険契約者に対して保険契約を解約することを求めることができます。 ○解約を求められるのは、その被保険者にかかわる部分に限ります。 ○被保険者から解約の申出があったときは、保険加入者はすみやかに解約手続をしなければなりません。 ○被保険者ご自身が被保険者となることに同意していなかった場合は、所定の手続により直接保険会社に解約を求めることができます。 7.保険会社破綻時の取扱い保険契約を引受けている損害保険会社の経営が破綻した場合に備えた仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」がありますが、支払われる保険金や解約返戻金が下記割合に削減されることがあります。詳細は、エース損害保険株式会社ホームページ（http://www.ace-insurance.co.jp）をご覧頂くか、保険会社までお問合わせください。保険金支払破綻後3ヶ月間は、補償割合100％（全額支払）（破綻後3ヶ月経過後は、補償80％） 8.お客様に関する情報の取扱いについてエース保険は、保険契約申込書等から得たお客様に関する情報（保険業の適切な業務運営を確保するために必要な範囲で取得した医療情報等のセンシティブ情報を含みます）の取扱いについて以下の通りとさせていただきます。なお、詳細は、エース保険ホームページ（http://www.ace-insurance.co.jp）をご覧ください。〈主な利用目的について〉１．エース保険またはエース保険のグループ会社が取り扱う損害保険の案内、募集および販売２．上記1.に付帯、関連するサービスまたは各種イベント等の案内、提供および管理３．損害保険契約の引受審査、引受、履行および管理４．適正な保険金・給付金の支払５．新たな商品・サービス開発、問合わせ・依頼等への対応６．その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するための業務〈第三者への情報提供について〉１．法令に基づく場合２．エース保険の業務遂行上必要な範囲内で、代理店を含む委託先に提供する場合３．エース保険のグループ会社、損害保険会社等および国土交通省との間で共同利用を行う場合 ○アメリカン・エキスプレスは保険商品加入に関する契約とその取扱いを目的として、加入依頼書に記載された個人情報について、エース保険が保険契約に基づく支払請求内容の確認として用いることに同意します。 ○加入依頼書に記載された情報は、アメリカン・エキスプレスとご加入者との契約終了後7年間はアメリカン・エキスプレスに保管されるものとします。 ○加入依頼書に記載された情報は、保険満期後7年間はエース保険に保管されるものとします。 9.事故の発生および保険金請求の手続（１）事故の通知について事故が発生した場合には、直ちにエース保険損害サービスセンター0120-236-777（受付時間：24時間・年中無休）にご連絡ください。 ○事故発生の日からその日を含めて30日以内にご連絡がない場合、保険金をお支払いできないことがございますのでご注意ください。 ○被保険者に保険金を請求できない事情がある場合、一定の条件に該当する方が被保険者の代理人として保険金をご請求することができます。エース保険にお問合せください。（２）主な保険金の請求時期について各保険金のご請求は、以下の時以降に、保険会社よりご案内する必要書類をご提出ください。死亡保険金：被保険者が死亡されたとき後遺障害保険金：被保険者に後遺障害が発生したとき、または事故発生の日からその日を含めて180日を経過したときのいずれか早いとき入院・手術保険金：被保険者が平常の生活または業務に支障がない程度になおったとき、入院（入院に準ずる状態）でなくなったとき、または事故発生の日からその日を含めて180日を経過したときのいずれか早いとき通院保険金：被保険者が平常の生活または業務に支障がない程度になおったとき、通院日数が90日に達したとき、または事故発生の日からその日を含めて180日を経過したときのいずれか早いとき ○保険金請求権は、上記の各保険金を請求できるときの翌日から起算して３年を経過した場合、時効となります。（3）保険金の支払時期について被保険者が請求完了した日からその日を含めて30日以内に所定の確認をし保険金をお支払いします。ただし、以下の特別な確認が必要な場合、下記の日数を経過するまでに保険金をお支払いします。〈通常の確認〉 ①事故の原因、事故発生の状況、ケガ発生の有無、被保険者に該当する事実 ②保険金をお支払いできない事由に該当する事実の有無 ③ケガの程度、事故とケガの関係、治療の経過・内容 ④契約上の解除・無効・失効・取消の事由に該当する事実の有無〈特別な確認〉警察、検察、消防その他公の機関による捜査・調査結果に対する照会…180日医療機関、検査機関その他専門機関による診断・鑑定等の結果に対する照会…90日後遺障害の内容や程度を確認するための医療機関の診断結果、後遺障害の認定に係る専門機関による審査等の結果に対する照会…120日災害救助法が適用された災害の被災地域における確認…60日上記事項について日本国内に代替的手段がない場合の日本国外における調査…180日 ○「特別な確認」が複数行われる場合、そのうちの最長の日数とします。 ○確認にあたり、保険加入者、被保険者または保険金受取人が正当な理由なく、その確認を妨げるまたは応じない、必要な協力を行わないことにより遅延した期間は、確認期間に含まれません。商品に関するお問い合わせはアメリカン・エキスプレスメンバーシップ保険デスク苦情・ご要望などはエース保険のお客様サポートダイヤル 0120-020-345 0120-550-385 受付時間 9 : 0 0 ∼ 1 7 : 0 0（土日祝休）プッシュホン・サービスの受付音声ガイドの後、「1」で担当者がお受けいたします。受付時間 9 : 0 0 ∼ 1 7 : 0 0（土日祝休）エース保険の契約する指定紛争解決機関エース保険は、法律に定められた指定紛争解決機関である一般社団法人保険オンブズマンと手続実施基本契約を締結しています。当社との間で問題を解決できない場合には、解決の申立てを行うことができます。詳細は下記ホームページをご覧ください。保険オンブズマン電話：03-5425-7963 （受付時間土日、休日、年末年始等を除く午前9時∼12時、午後1時∼5時）ホームページ： www.hoken-ombs.or.jp/ ご加入内容確認事項ご加入内容確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけますよう、お申し込みいただく保険商品がお客様のご希望に合致した内容であること、お申し込みに際して特に重要な事項を確認していただくためのものです。パンフレットや重要事項説明書などを十分お読みいただき、下記事項をご確認ください。ご不明な点やご希望に合致しない点などがございましたら、アメリカン・エキスプレスまたはエース保険までお問い合わせください。１．ご加入いただく保険商品がお客様のご希望する内容となっている事をご確認ください。 □ 保険金のお支払事由について、ご希望どおりの内容になっていますか。 □ 保険金額・ご加入期間・保険料とその払込方法は、ご希望どおりの内容になっていますか。 □ 被保険者（保険の対象になる方）の範囲はご確認いただけましたか。２．加入依頼書の記入内容につき、下記の点をご確認ください。 □ お申し込みされる方は、アメリカン・エキスプレスのカード会員の方ですか。 □ 加入依頼書の各欄について正しくご記入いただけましたか。・万一、記載漏れ・記載誤りがございましたら訂正（訂正箇所に二重線のうえ訂正印を押印ください）をお願いいたします。３．重要事項説明書の内容についてご確認ください。重要事項説明書には、補償の内容、告知義務、通知義務のほか主な免責事由(保険金をお支払いできない事由)などお客様にとって不利益な情報も記載されておりますので必ずご確認お願いいたします。４．上記1∼3の項目をもれなくご確認いただけましたら、加入依頼書の会員氏名欄にご署名（自署）・ご捺印をお願いいたします。 L1110121 1102-D R エース損害保険株式会社