入院診療計画書 病名 肝細胞がん 治療名 治療および検査計画 治療・処置 治療同意書の確認 様 肝生検、ラジオ波焼灼術 エタノール注入療法 看護計画等 検査 栄養 活動 説明・実施 主治医から説明 検査の確認 ・治療計画について 月 日 入院日 ～ 月 日 治療前日 ・身長、体重測定 ・治療時の息止めの練習 血液検査 常食または 肝臓食 自由 看護師から説明 超音波検査 ・入院時の案内 ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査 ・パンフレットについて ・主治医からの説明の補足 心電図 ＜治療前＞ ・検温、血圧測定 ・点滴、術前筋肉注射 月 日 治療当日 主治医から説明 ・副作用や治療中の過ごし方について 常食または 肝臓食 ＜治療＞約30分間 ・検査結果について 歩行可 疼痛、嘔気、嘔吐に対し対応します ＜治療後＞ 看護師から説明 ・検温、血圧測定 ・検査終了後の食事や活動制限について ・疼痛、嘔気、嘔吐のチェック ・出血のチェック ・検温、血圧測定 月 日 治療後１日 シャワー浴 ・回診 ・疼痛のチェック ・出血のチェック 常食または 肝臓食 自由 ・検温、血圧測定（異常時） 月 日 治療後2日 入浴 ・回診 ・疼痛のチェック ・出血のチェック 自由 入浴 月 日 治療後3日 ～ 月 日 治療後 日 ・回診 症状が軽快したら退院できます ・疼痛のチェック 主治医から説明 ・今後の治療について 月 日 退院日 ・退院 【退院の目標】治療が終了し術後症状が軽快する 異常があれば病院に連絡してください 注１）病名・治療法などは現時点で考えられるものであり、今後検査などを進めていくにしたがって変わることがあります。 注２）入院期間についても、現時点で予想されるもので変わることがあります。 四国がんセンター 階 病棟 主治医 氏名 担当看護師 氏名 2008．3．1 第1版 患者氏名（ ）続柄（ ） aaa 患者氏名（ ） 主治医（ 月 日 入院 肝生検、ラジオ波焼灼術、エタノール注入療法 入院時指示 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ） 看護師（ ） 検査日 指示 受け サイン サイン 褥瘡アセスメント（該当する項目にレを入れて下さい） 血液検査 / ※入院時 身長（ ）cm 体重（ ）kg 末梢血一般、白血球分画 / ※入院時リスクアセスメント 署名または印（ ） PT､HＰＴ / 日常生活自立度（寝たきり度）判定基準 生化学: 肝胆セット・腎セット ・FBS・CRP / 正常 ・ Ｊ（1・2）・Ａ（1・2）・Ｂ（1・2）・Ｃ （1・2） 腫瘍マーカー：AFP・PIVKA-Ⅱ / ※ランクＢ・Ｃの患者、褥瘡危険因子がある 感染症 / 患者、または褥瘡保有患者に褥瘡パスを用いる ECG / ※肺動脈血栓塞栓リスク評価の実施( 有 無 ） 胸部Xp / 有の場合 Ｇｒａｄｅ（ １ ２ ３ ４ ） 腹部Xp / ※評価結果および予防法については指示票を参照 上腹部エコー / 評価日20 年 月 日 指示医署名または印（ ） 上腹部CT / 栄養リスクアセスメント 造影剤同意書 上部消化管（食道・胃）内視鏡 上部消化管カメラ同意書 治療後CT評価 看護：初期アセスメント 【確認者サイン 】 □ □ 入院、検査、手術が受容できる。 身体が検査・治療を受けられる状態である。 ・重篤な合併症がない □ 医師、看護師の説明が理解できる。 既往歴確認（有 ・ 無) □ 栄養 □常食 □LP-（ ）食 □（ ） □塩分（ ）ｇ □ □ □ □ □ 緑内障 高血圧症 糖尿病 手術歴（ ） 【Drサイン 】 □ □ □ □ 前立腺肥大症 心疾患 その他（ ） 感染症（ ） アレルギーの既往（ ) 他科・他院投薬（有・無） 【Drサイン 】 □ □ （継続・中止） □ 抗凝固剤（ ）は1週間以上休薬して 内服薬 いることを確認 （休薬開始日 月 日） 飲酒・喫煙の有無 【確認者サイン 】 説明・指導 【確認者サイン 】 ・飲酒 ／日 ／週 □飲まない □ □ □ □ □ ・喫煙 □有 □無 医師より病状治療の説明 （ ／ ） 治療同意書確認 （ ／ ） （ ）才～ 本／日（ ） 入院時治療計画書説明 （ ／ ） 活動 入院時オリエンテーション □ 【確認者サイン 】 フリー 患者用パスの説明 四国がんセンター Ｈ19．4．1 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 アウトカム ・医師、看護師の説明が理解できる。 月 日 入院 ・入院、検査、手術が受容できる。 ・病気を理解し、入院の目的を理解している。 日勤 排尿困難がない 排便が1回/日はある 準夜 尿 便 患者状態 体温 38.5℃以下 脈拍 50～120回 /分 拡張期血圧 100mmHg以下 バリアンス 収縮期血圧 180mmHg以下 医師名 腹部緊満・膨満なし 体温 脈拍 血圧 腹満 （ ） 時間 （ ） サイン 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 確認 入院時オリエンテーション 入院時治療計画書説明（ ／ ） 知識・教育 看護ケア 出 受 経過記録・追加指示欄 実施 時間 サイン 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 時間 経過記録・追加指示欄 サイン 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 月 日（ ） ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 深夜 日勤 月 日（ ） 準夜 深夜 日勤 準夜 ・医師、看護師の説明が理解できる。 ・入院、検査、手術が受容できる。 アウトカム ・病気を理解し、入院の目的を理解している。 バリアンス 医師名 （ ） 時間 （ ） 治療 投薬 処置 検査 尿 便 尿 体温 37.5℃以下 脈拍 50～110回 /分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 腹部緊満・膨満なし 体温 便 脈拍 血圧 腹満 サイン 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 確認 食事量 知識・教育 看護ケア 経過記録・追加指示欄 時間 経過記録・追加指示欄 サイン 時間 サイン パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 アウトカム ・医師、看護師の説明が理解できる。 月 日 治療前々日 ・入院、検査、手術が受容できる。 ・病気を理解し、入院の目的を理解している。 深夜 尿 便 体温 37.5℃以下 患者状態 脈拍 50～110回 /分 収縮期血圧 180mmHg以下 収縮期血圧 180mmHg以下 腹部緊満・膨満なし 精神状態 日勤 準夜 尿 便 体温 脈拍 血圧 腹満 バリアンス 医師名 （ ） 時間 （ ） サイン 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g 確認 □その他（ ） 食事量 患者用パスの説明 知識・教育 看護ケア 出 受 経過記録・追加指示欄 実施 時間 サイン 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 月 日 治療前日 ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 ・入院、検査、手術が受容できる。 アウトカム ・医師、看護師の説明が理解できる。 ・病気を理解し、入院の目的を理解している。 深夜 尿 便 体温 37.5℃以下 患者状態 脈拍 50～110回 /分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 腹部緊満・膨満なし 精神状態 日勤 準夜 尿 便 体温 脈拍 血圧 腹満 バリアンス 医師名 （ ） 時間 （ ） サイン 確認 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 知識・教育 服薬可能な薬剤について説明 治療時の息止めについて説明 治療後の安静時間について説明 開始時間について説明 看護ケア 出 受 経過記録 実施 時間 サイン 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 月 日 （ ）（治療前） ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 ・入院、検査、治療が受容できる。 アウトカム ・医師、看護師の説明が理解できる。 ・病気を理解し、入院の目的を理解している。 深夜 日勤 プレメディ前 プレメディ後 （ ： ）（ ： ） 尿 便 体温 37.5℃以下 脈拍 50～110回 /分 バリアンス 収縮期血圧 180mmHg以下 医師名 拡張期血圧 100mmHg以下 （ ） 腹部緊満・膨満なし 時間 （ ） 精神状態 尿 患者状態 便 体温 脈拍 血圧 腹満 サイン 食事区分□常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他( 延食 ) □治療前延食 食事量 更衣 装飾品の除去 確認 持参品チェック □カルテ □冷やした注射用蒸留水500ｍｌ □氷 □ペンタジン1A□セルシン１A□防水シート 入室時間（ ： ） ストレッチャーで入室 知識・教育 前処置について 看護ケア 出 受 当日朝の内服（ 有 無 ） 経過記録 実施 時間 サイン （ ） 補液 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 ルート確保左手 □ラクテック 500ml（術中） □アーツェー1A（術中） □5％トランサミン1A（術中） 前投薬 □硫酸アトロピン 0.25ｍｇ □アタラックスP 25ｍｇ □ペンタジン 15ｍｇ 持参用 □ペンタジン１A □セルシン１A □注射用蒸留水500ｍｌ 前投薬 筋肉注射（ ： ） パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 月 日 （ ）（治療後） ・循環動態が安定している ・指示通りの安静が守れる アウトカム ・出血の兆候がない ・指示の解熱・鎮痛・制吐剤の使用で症状がない 帰室時 30分後 1時間後 2時間後 （ ： ） （ ： ） （ ： ） （ ： ） （１９：００） （２１：００） 体温 39℃以下 脈拍 50～120 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 患者状態 穿刺部痛がない 穿刺部出血がない 腹部緊満・膨満がない 嘔気・嘔吐がない 鎮痛剤使用で疼痛自制内 眠れることができる 体温 脈拍 血圧 穿刺部 出血 腹満 嘔気 疼痛 眠れる バリアンス 医師名 （ ） 時間 （ ） 疼痛 サイン 確認 帰室時間（ ： ） （ ）時間後（ ： ） 帰室後（ ）時間までは絶飲食、ベッド上安静 医師の安静解除後食事可 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 手術後説明（主治医） 知識・教育 我慢する必要がないことを理解している 安静が守れる 安静解除後部分清拭 ケア 出 補液 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 受 実施 出 □疼痛時 □ソセゴン15ｍｇ 筋注 □インテバン坐薬 25mg □（ ） 治 療 □（ ） ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 □発熱時 □インテバン坐薬 25mg □メチロン 1A 筋注 □（ ） □（ ） □嘔気時 □生食20ml＋プリンペラン１A □（ ） 受 実施 月 日 （ ）（入室～治療後） 時間 経過記録・追加指示欄 サイン 月 日 （ ）日目 時間 経過記録・追加指示欄 サイン 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 アウトカム 月 日 （ ）日目 ・出血の兆候がない ・清潔行動に取り組むことができる（シャワー浴ができる） ・指示の解熱・鎮痛・制吐剤で症状がない ・安楽に過ごせる ６時 体温 38.5℃以下 脈拍 50～120 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 患者状態 尿 便 腹部緊満・膨満がない 穿刺部痛がない 穿刺部出血がない 嘔気・嘔吐がない バリアンス 医師名 鎮痛剤使用で疼痛自制内 １０時 １４時 １９時 （ ： ） 体温 脈拍 収縮期血圧 拡張期血圧 尿量 便 便 疼痛 出血 嘔気 疼痛 （ ） 時間 （ ） サイン フラツキなく歩行できる 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 4検 病棟内を歩行することが出来ることを知っている 知識・教育 我慢する必要がないことを理解している 看護ケア シャワー浴 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 補液 □ □ □ □ 血液検査 □ＣＢＣ □ＰＴ □肝・胆セット □腎セット □ＣＲＰ 出 受 実施 □疼痛時 □ペンタジン 15ｍｇ 筋注 □インテバン坐薬 25mg □（ ） 治 □（ ） 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 □発熱時 □インテバン坐薬 25mg □メチロン 1A 筋注 □（ ） □（ ） □嘔気時 □生食20ml＋プリンペラン1A □（ ） 出 受 実施 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 ・出血の兆候がない 月 日 （ ）日目 ・清潔行動に取り組むことができる（入浴が可能） アウトカム ・指示の解熱・鎮痛・制吐剤で症状がない ・安楽に過ごせる ６時 10時 １４時 １９時 （ ： ） 尿 尿 便 患者状態 体温 38.5℃以下 脈拍 50～120回 /分 拡張期血圧 100mmHg以下 収縮期血圧 180mmHg以下 腹部緊満・膨満なし 鎮痛剤使用で疼痛自制内 バリアンス 医師名 嘔気・嘔吐が無い 便 体温 脈拍 血圧 腹満 疼痛 （ ） 時間 （ ） サイン 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 1検 我慢する必要がないことを理解している 知識・教育 入浴 看護ケア 出 受 経過記録 実施 サイン 時間 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 □疼痛時 □ペンタジン 15ｍｇ 筋注 □インテバン坐薬 25mg □（ ） □（ ） □発熱時 □インテバン坐薬 25mg □メチロン １A 筋注 □（ ） □（ ） □嘔気時 □生食20ml＋プリンペラン１A □（ ） パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 アウトカム 月 日 （ ）日目 ・指示の解熱・鎮痛・制吐剤で症状がない ・安楽に過ごせる 深夜 日勤 準夜 尿 尿 便 体温 38.5℃以下 脈拍 50～120回 /分 患者状態 拡張期血圧 100mmHg以下 収縮期血圧 180mmHg以下 便 体温 脈拍 血圧 バリアンス 医師名 （ ） 時間 鎮痛剤使用で疼痛自制内 （ ） 疼痛 嘔気・嘔吐が無い サイン 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 1検 我慢する必要がないことを理解している 知識・教育 入浴 看護ケア 出 受 経過記録 実施 時間 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 サイン □疼痛時 □ペンタジン 15mg 筋注 □インテバン坐薬 25mg □（ ） □発熱時 □インテバン坐薬 25mg □メチロン 1A 筋注 □（ ） □嘔気時 □生食20ml＋プリンペラン１A □（ ） パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 アウトカム 月 日 （ ）日目 ・指示の解熱・鎮痛・制吐剤で症状がない ・安楽に過ごせる 深夜 日勤 準夜 尿 尿 便 体温 38.5℃以下 脈拍 50～120回 /分 患者状態 拡張期血圧 100mmHg以下 収縮期血圧 180mmHg以下 便 体温 脈拍 血圧 バリアンス 医師名 （ ） 時間 （ ） サイン 確認 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 我慢する必要がないことを理解している 知識・教育 入浴 看護ケア 出 □疼痛時 受 経過記録 実施 時間 サイン □ペンタジン 15mg 筋注 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 □インテバン坐薬薬 25mg □（ ） □発熱時 □インテバン坐薬薬 25mg □メチロン 1A 筋注 □（ ） □嘔気時 □生食20ml＋プリンペラン1A □（ ） パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 月 日 （ ）日目 ・指示の解熱・鎮痛・制吐剤で症状がない アウトカム ・安楽に過ごせる 深夜 日勤 準夜 尿 尿 便 体温 38.5℃以下 脈拍 50～120回 /分 患者状態 拡張期血圧 100mmHg以下 収縮期血圧 180mmHg以下 便 体温 脈拍 血圧 バリアンス 医師名 （ ） 時間 （ ） サイン 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 知識・教育 看護ケア 入浴 出 □疼痛時 受 経過記録 実施 時間 サイン □ペンタジン 15mg 筋注 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 □インテバン坐薬薬 25mg □（ ） □発熱時 □インテバン坐薬薬 25mg □メチロン 1A 筋注 □（ ） □嘔気時 □生食20ml＋プリンペラン１A □（ ） パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ） 経皮的エタノール注入療法、肝生検、ラジオ波焼灼術 月 日 （ ）日目 ・指示の解熱・鎮痛・制吐剤で症状がない ・清潔行動に取り組むことができる（入浴が可能） アウトカム ・安楽に過ごせる 深夜 尿 便 体温 38.5℃以下 患者状態 脈拍 50～120回 /分 拡張期血圧 100mmHg以下 収縮期血圧 180mmHg以下 日勤 準夜 尿 便 体温 脈拍 血圧 バリアンス 医師名 （ ） 時間 （ ） サイン 確認 食事区分 □常食 □LP-( )食 □塩分( )g □その他（ ） 食事量 知識・教育 看護ケア 入浴 出 □疼痛時 受 経過記録 実施 時間 サイン □ペンタジン 15mg 筋注 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 □インテバン坐薬薬 25mg □（ ） □発熱時 □インテバン坐薬薬 25mg □メチロン 1A 筋注 □（ ） □嘔気時 □生食20ml＋プリンペラン１A □（ ） パスの継続・逸脱 医師ｻｲﾝ（ ）
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