健 保 決 裁 欄 理事長・常務理事 傷 所 属 長 業務上または通勤途上 での傷病では請求不可 主担者 係 員 □ 病 手 当 金 ✓傷 □ 傷 病 手 当 金 付 加 金 ✓ □ 延長傷病手当金付加金 パナソニック健康保険組合 理事長 殿 被保険者証の 記号・番号 1 0 - 労務に服することが 自 できなかった期間 至 傷病の原因 1 2 3 4 5 6 7 平成 平成 2 5 年 2 5 年 8 月 1 8 月 3 ① 登山中に滑落 ✓ 無 □ 申請中 障害厚生年金、障 ② □ 有 □ 害手当金の受給 →「有」の場合は「年金証書(写)」を添付 老齢厚生年金 □ 有 □ ✓ 無 □ 申請中 ③→「有」の場合は「年金証書(写)」を添付 の受給 上記のとおり請求します。 ただし給付金の受領を下記事業主に委任します。 平成 2 5 年 0 9 月 5 日 発病または 負傷の年月日 健 ㊞ 保 健保 太郎 ７‐○○○‐○○○○ 被保険者の生年月日 昭和52年 9 月 10 日生 健保 太郎 平成 2 5 年 8 月 1 3 日 ✓ □ 技術系 ✓ □ 製造系 □ その他 □ 事務系 □ 営業系 （ ） ✓ いいえ □ はい □ 労災又は第三者 行為による傷病ですか →「はい」の場合は「第三者行為による傷病届」を提出 →「有」、「申請中」の 場合はその傷病名 ◆ 資格喪失後の請求の場合は被保険者（請求者）に送金するため、 被保険者（請求者）名義の振込銀行口座を必ずご記入ください。 資 格 ※ 被保険者死亡のため、相続人が請求者となる場合、 喪 被保険者との続柄が確認できる書類（戸籍謄本、住民票等）が必要。 失 （死亡時に相続人が健保の被扶養者であった場合は不要） 1 9 日間 業務の種別 （フリガナ） （店番コード） ） 電話 電 話 ○○ ○○ 予 （フリガナ） 定 （金融機関コード） 大阪府○○市○○町1-1-1 被保険者氏名 （請求者氏名） 氏 名 事業所人事ご担当者様名 （ （ 〒 ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ ） 住所 事業所 担当者 被保険者氏名 3 日 1 日 決 定 年 月 請 求 書 全身打撲、右足骨折 傷 病 名 被 保 険 者 記 入 欄 受 付 年 月 日 者 記 入 欄 □ 銀 行 □本 店 □ 信用金庫 □支 店 □ （ ） □ 出張所 もれなく医師に記入を受けてください フリガナ 訂正は医師の印が必要です 名 義 ※請求者名義の口座に限る 普通 口座番号 0 0 0 （ 0 0 0 0 ） 0 0 0 0 （昭和 ５２ 年 ９ 月 １０ 日生） 傷病名 患者氏名（生年月日） 健保 太郎 全身打撲、右足骨折 医 発病または 自 ２５ 年 ８ 月 １３ 日 労務不能と 平成 25 年 ８ 月 １３ 日 診療開始日 平成 ２５ 年 ８ 月 １３ 日 19 日間 師 負傷年月日 至 ２５ 年 ８ 月 ３１ 日 認めた期間 平成 ２５ 年 ９ 月 ５ 日 労務不能期間中 自 ２５ 年 ８ 月 １３ 日 労務不能期間中 １９日間 19 日間 転帰 意 の診療実日数 至 ２５ 年 ８ 月 ３１ 日 に入院した期間 治癒・死亡・転医・中止・継続 傷病の主症状および経過の概要 以上の内容に相違ありません。 平成 ２５ 年 ９ 月 ５ 日 見 平成２５年８月１３日登山中に滑落し、緊急搬送され 住 所 （ 所 在 地 ） 大阪府○○市○○町○○１－２－３ 記 てきた患者である。 医 療 機 関 名 大阪○○病院 全身打撲と右足骨折のため現在入院中である。 大 入 この期間労務不能であると認める。 阪 医 師 名 ㊞ 大阪 一郎 欄 電 話 0 6 （ 1 2 3 4 ） 5 6 7 8 労務に服さな 自 平成 ２５ 年 ８ 月 １３ 日 1９ 日間 かった期間 至 平成 ２５ 年 ８ 月 ３１ 日 給与 □ 完月者 ✓ □ 月給者 請求期間 □ 全休職 ✓ その他 区分 □ 日給者 □ 時給者 の勤怠 □ ↓労務に服さなかった期間の勤怠（勤怠表の添付でも可） 資格取得日 平成２４ 年 ４ 月 １ 日 欠勤中の □ ✓ 支給 会社報酬 □ 不支給 資格喪失日 平成２５ 年 9 月 １ 日 休職年月日 年 月 日 休職中の □ 支給 会社報酬 □ 不支給 年 月 日 復職年月日 【出勤→出 年休→年 休日→／ 欠勤→欠 休職→休】 事 休職 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤 ８月 ５日 日 出 出 出 出 出 出 年 年 年 年 年 欠 欠 欠 欠 欠 業 休職 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤 日 日 主 この請求内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、貴健保組合との間で定められている方法で受け取ります。 直接記入以外に勤怠 表の添付でも代用可 平成 2 5 年 9 月 9 日 事 業 所 所 在 地 大阪府○○市○○町○丁目○番地 記 基準内月収×控除率＝給与日額 受 任 者 事 業 所 名 称 ○○○株式会社 事業主 入 基礎月収×減給率＝欠勤時減給日額 之印 データで被保険者情報を授受 給与日額－欠勤時減給日額 事 業 主 氏 名 代表取締役 ○○ 一郎 ㊞ 欄 している事業所は記入不要 ＝欠勤１日あたりの会社報酬 欠勤・休職中に会社報酬が支給される者は、下記の会社報酬の算定基礎数値を記入 左記算定基礎数値がない場合 月収変更年月日 基準内月収(円) 基礎月収(円) 控除率(%) 減給率(%) 【欠勤１日あたりの会社報酬】 千 円 千 円 年 月 日 ～ 千 円 千 円 ． ． 千 円 千 円 ． ． 円 年 月 日 ～ 千 円 千 円 ． ． ． ． 支給区分ごとの日数 休職日数 欠勤日数 ＳＥＱ 支給期間 ＮＯ 法2/3 付85%-2/3 延25% ①労災又は第三者行為による傷病…業務上での傷病、または交通事故に遭った、他人から暴力を受けた、他人の 健 月 年 月 日 年 日 ～ など 保ペットに かまれた、他人の打ったボールに当たった、外食や仕出し弁当で食中毒に遭った 年 月 日 年 月 日 記 ②障害厚生年金、障害手当金…厚生年金加入中に病気やケガをし、障害が残り、日常生活や労働に支障が出たとき ～ 入社会保険事務所等へ申請し条件を満たせば「年金証書」が郵送され、障害厚生年金や障害手当金が支給される 108条の額 支給開始 年 月 日 備考欄 欄 障害厚生年金等 千 円 法定満了 年 月 日 ③老齢厚生年金…厚生年金の被保険者期間があって、老齢基礎年金受給に必要な資格期間を満たした方が６５歳に 円/1日 延長満了 年 月 日 なったとき、老齢基礎年金に上乗せして老齢厚生年金が支給される（ただし当分の間は６０歳以上で受給資格を満た 26.9 初回請求時の場合は請求書と併せてご提出ください。 □の欄は必ずチェックしてください。 記入内容については分かる範囲でできるだけ詳しくご記入ください。 傷病手当金（付加金）請求に伴う状況報告書兼同意書 パナソニック健康保険組合 理事長 殿 被保険者証記号・番号 記号 以前、他健保（国民健康保険を除く）の 被保険者であった期間が 以前、パナソニック健保・ 国民健康保険以外の保 険証（被保険者）を持って いた期間があるか 「ある」場合記入く ださい。 Ⅰ （健保名称等、不 明な箇所には「不 明」と記入してくだ さい） 被保険者氏名 番号 □✓ある □ ない 健保名① □全 国 健 康 保 険 協 会 （ その健保での被保 険者証記号・番号 その健保での 被保険者期間 不明 記号 平成２０ 年 4 月 不明 番号 1 日 ～ 平成２２ 年 1 2 月 3 1 日 健保名② ✓全 国 健 康 保 険 協 会 （ □ 記号 ○×△ 平成２３ 年 1 月 7777777 番号 1 日 ～ 平成２３ 年 3 月 3 1 日 インフルエンザ 平成２０ 年 1 2 月 頃日 ～ 年 月 日 3 日 ～ 平成２３ 年 2 月 8 日 ウィルス性胃腸炎 受給した傷病名② 受給した期間 合 所 合 部 ✓ある □ ない □ 受給した傷病名① 受給した期間 □健 康 保 険 組 □社会保険事務 済 組 □共 不 明 ） 支 守口○○株式会社 その当時の会社名 他健保の被保険者期間も含め、今までに 傷病手当金を受給したことが 「ある」場合記入く ださい。 Ⅱ （受給期間は「○ 年○月ごろ」でも 可） 合 所 合 部 その当時の会社名 その健保での被保 険者証記号・番号 その健保での 被保険者期間 必ず記入してください 健 康 保 険 組 □社会保険事務 済 組 □共 ） 支 □ ✓ ＡＢＣＤ 平成２３ 年 2 月 同 意 書 パナソニック健康保険組合が健康保険法による傷病手当金の支給決定を行うにあたり、下記事項について同意します。 ・ パナソニック健康保険組合が以前私の加入していた保険者に対し、私にかかる資格及び給付歴等の照会を行い、 照会を受けた保険者がパナソニック健康保険組合に対して回答すること ・ パナソニック健康保険組合が以前私の受診した医療機関等に対し、傷病手当金にかかる診療内容等の照会を行い、 照会を受けた医療機関等がパナソニック健康保険組合に対して回答すること ・ パナソニック健康保険組合が現在（または以前に）、私の在職している（在職していた）勤務先等に私の 個人情報に関する照会を行い、照会を受けた勤務先等がパナソニック健康保険組合に対して回答すること 署名・捺印の上、ご提出ください ※ 照会先が複数となる場合は、本同意書の写しも有効と認めます。 パナソニック健康保険組合 理事長 殿 平成 25 年 9 月 5 日 住所 大阪府○○市○○町1-1-1 被保険者 氏名 健保 太郎 健 ㊞ 保 この調査は健康保険法第59条（文書の提出等）に基づいて行っており、利用目的の範囲内で活用されます 26.9
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