月極保育補助制度すくすくmonthly申請書＜申請書郵送先＞〒790-0035　愛媛県松山市藤原2-8-8　（株）ベネフィット・ワン　カスタマーセンター内　すくすく倶楽部事務局　宛 ◆ご利用の規定を“必ず”お読みいただき、必要書類を添付の上、上記郵送先までご郵送ください。太枠内全項目にご記入ください。・「すくすく倶楽部」にご登録済みの会員であり、0～4歳未満のお子様をお持ちの会員ご本人のみご利用いただけます。・申請月（領収書発行月）のお子様の年齢が0ヵ月～4歳になる誕生月までであること。・お子様がこの年齢以上の場合はご利用できません。・新規で「すくすくｍｏｎｔｈｌｙ」をご申請の方は、ご申請までに「すくすく倶楽部」ご入会手続きが完了し、お手元に「すくすく倶楽部会員番号」が届いている必要があります。・一世帯にお子様が二人以上いる場合、会員様お一人に対して申請できるのは月に一人までとさせていただきます。【提出物詳細】 ■すくすくｍｏｎｔｈｌｙ申請書　【領収書1枚につき申請書1枚ご提出が必要です。各項目をもれなくご記入ください。】 ■ベネフィット・ステーションの提携の育児施設が発行した「領収書」の写し【毎回提出】・申請書の「育児施設様の記入欄」は、ご利用の育児施設の先生に「申請書記入日」と「園の先生名」の記入と押印をご依頼してください。・領収書の内訳に、「月極保育料」とわかる記載があるもので、宛名がフルネームのもの。・申請書1枚に対して受付ができる領収書は1枚限りです。 ①ご申請を承れるのは、1カ月分の保育料金です。 ②複数月の「月極保育料」ご精算の領収書1枚ご提出の場合、いずれか1ヵ月分の「月極保育料」より補助額算出となります。 *領収書を複数枚ご提出の場合には、申請を承れない場合もございますので十分ご注意ください。【申請者情報】申請書記入日西暦　年　月　日フリガナ企業・法人名会員ID15桁会員氏名印 -　-　すくすく倶楽部№ 〒　－　住所電話番号1 （　）　－　電話番号2 （　）　－　領収書の提出期限は、領収書の発行月または保育料利用月の翌月10日までとなります。ご希望の申請基準にチェックをお願いします。注意）ご夫婦でベネフィット・ステーション会員様且つご家庭にお子様がお一人の場合、同一の領収書を各IDで二重に申請することは出来ません。以下のチェックは初回申請時のみ選択ください　※2回目以降のご申請は、初回と同じ基準にてご申請ください。【途中変更不可】 ※何月分の保育料か記載がない場合、会員様にて追記をお願いします。 □領収書発行月を基準として申請する。　例）7月保育料　8/5発行の領収書　⇒　9/10〆 □保育料利用月を基準として申請する。　例）7月保育料　8/5発行の領収書　⇒　8/10〆注）保育料利用月を基準として申請する場合、必ず領収書の但書に何月分の保育料かを明記されていること。【お子様について】申請対象のお子様氏名フリガナ性別男・女お子様の生年月日西暦　年　月　日【ご利用の保育園について】　保育園名・メニューNo.はホームページ、もしくはガイドブックよりご確認ください。保育園名メニュー№ 64- 【お振込み先銀行情報】　※規定に沿った請求がなされなかった補助は、返還する義務を負いますのでご了承ください。振込銀行名支店名（支店コード：　）（普通・当座）いずれかに○　↓右詰め口座番号口座名義人カタカナ： ※書類審査後、補助金は申請締切月の翌々月末日にご指定口座にお振込みいたします。例：4月中発行の領収書（5月10日申請締切） ⇒ 7月末上記ご指定口座へ弊社よりお振込み【お願い】ベネフィット・ステーション契約の育児施設様に、下記項目の記入と押印を依頼してください。 ■育児施設様の記入欄弊社会員様が、「月極保育」の利用に対して補助の申請を希望されております。お手数ですが、補助の申請に際しこちらの書類が必要となりますので、以下の「申請書記入日」と「園の先生名」のご記入と押印をお願いいたします。 ■申請情報に記載の会員様は、「月極保育」を利用したことを下記のとおり証明します。申請書記入日西暦　年　月　日園の先生名印　