様式２ 釧路アスリートクラブ（釧路AC）加入申込書 申し込み日：２５年 月 日 № フ リ ガ ナ 性別 選 手 氏 名 生 年 月 日 西暦 年 月 日 生 （平成 年） 男 女 ※(平成２５年 ４月１日現在) 年齢 小学校 在籍学校名 ・ 学年 25 年 度 年生 （〒 － ） 現 住 所 登録 ナンバー 自 宅 電 話 ・ 登 録 な し № 勤務先名 ℡ 父 緊急連絡先 携帯等 保護者氏名 ℡ 勤務先名 ℡ 母 緊急連絡先 携帯等 ℡ クラブに所属している兄弟姉妹の名前 指導上心配されることや既往歴、お子さんへの希望、本クラブへの要望をお書き下さい。 チャレンジしたい種目 ・短距離 ・長距離 ・障害走 ・跳躍（幅跳び・高跳び） ・投てき ※ 個人情報に関しては本クラブの運営、大会申込以外には使用いたしません。
© Copyright 2024 ExpyDoc
