はつが野自治会 退会届 退 会 理 由 私は、はつが野自治会を退会いたします。 退会日 平成 年 月 日 住 所 和泉市はつが野 丁目 番 号 ふりがな 氏 名 印 電話 ０７２５－ ●退会をご希望される方は、上記の必要箇所にご記入押印の上、この退会届を該当の班長さんに届けて いただき、班長の確認印をもらった上で、印鑑を持って、ご本人が会計委員長まで届けてください。 会計委員長宅を訪問されるときは、事前に訪問についての確認を取ってください。 ●事情によっては、会費の返金が認められないことがあります。また、退会手続きに時間がかかることも ありますのでご承知おきください。転居される場合は、転居先のご住所、連絡先も記載ください。 転 居 先 住 所 連絡先（携帯電話） 班長 氏名 はつが野 丁目 － 電話 会計委員長 氏名 はつが野 丁目 － 電話 ●会費の返金について 会費は4月（4～9月分）と10月（10～3月分）にそれぞれ3,000円を納めていただいています。 会費の返金額は、退会月の翌月からその半期の残りの月数の会費となります。 （例 ： 5月15日に退会の場合は、6-7-8-9月の4カ月 x 500円 = 2,000円 となります） 班長 本人 → 会計 総務 → この書類 最終保管 印 会計委員長 半期会費 期間 記載メモ欄 退会月 返金金額 → コピーを 保管・名 簿の管理 円 月 半期の残りの月数 500円 ｘ か月 = → 理事会で ﾌﾞﾛｯｸ長 に連絡 受領確認 か月 円 会費返金日 平成 年 月 日に返金しました。 会計委員長 印 「自治会費返金受領書」（会計委員長への提出用） はつが野自治会 御中 受領書は、会計委員長が保管すること。 総務委員長へはコピーを配布すること 退会にあたり下記の通り、自治会費に返金を受けました。 受領額 円 受領日 平成 年 月 日 印 ------------------------------------キリトリ線------------------------------------------------- 「自治会費返金受領書」（ご本人控え） はつが野自治会 御中 退会にあたり下記の通り、自治会費に返金を受けました。 自治会が毎月届けていました広報誌｢広報いずみ｣ は、今後は、配布されなくなりますので、和泉市公民 協働推進室まで連絡いただき、配布の手続きを してください。（公民協働推進室 0725-99-8103） 受領額 円 受領日 平成 年 月 日 印
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