放送施設等加入申込書ハードディスク付セットトップボックス(STB)設

様式第１号の１（第２条関係）
平成
年
月
日
雲南市・飯南町事務組合
管理者
様
（申込者）住
所
雲南市
町
番地
自治会名（アパート名）
（
号室）
フリガナ
氏
名
印
○
E
電話番号
放送施設等加入申込書
私は、雲南市・飯南町事務組合有線テレビジョン放送施設条例に従い、加入を申し込みます。
記
１．設置希望年月日
平成
年
２．設置場所
雲南市
月
日
町
番地
３．建物について
・戸建て
４．建物の所有
・自己所有・賃借（所有者
）
・集合住宅（名称：
・その他（
）
・了承済）
５．受信希望チャンネル等 (該当に数字をご記入ください)
有線テレビ施設使用料の種類及び内容
月額料金
受信希望
1,130 円
１
基本使用料
音声告知放送受信機の設置台数
―
ＮＨＫ衛星放送
（台）
（別途契約）
オプション
有線電話使用料（大東町のみ）
920 円/回線
簡易セットトップボックス（ＳＴＢ）設置台数
300 円/1 台
（台）
セットトップボックス（ＳＴＢ）設置台数
610 円/1 台
（台）
1,540 円/1 台
（台）
2,570 円/1 台
1,020 円/台
（台）
ハードディスク付セットトップボックス(ＳＴＢ)設置台数
ブルーレイ付セットトップボックス(ＳＴＢ)設置台数
デジタルＣＳ多チャンネル放送
ＷＯＷＯＷ１・２・３（生年月日
年
月
日）
グリーンチャンネル東、西
スターチャンネル
2,484 円/台
1,296 円/台
（生年月日
年
月
日）
衛星劇場
2,160 円/台
1,944 円/台
合
計
※加入負担金 20,500 円を添えてお申込み下さい。また、工事費は申請者負担です。
※ケーブルテレビのご加入にあたっては、上記契約の他、ＮＨＫ放送受信契約（別途）が必要です。
※ＳＴＢ初期費用（
・BS デジタル放送
）円
432 円×(
)台＝(
)円
・CS デジタル放送 1,836 円×(
)台＝(
)円
受付
（
/
工事
）（
/
ＤＢ
）（
/
）
※ＳＴＢを解約されても初期費用のご返金はできません。
６．工事指定業者名
（有線番号：
）

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