PETによる尿路上皮癌・前立腺癌の診断

PETによる尿路上皮癌・前立腺癌の診断
デリバリーPETの基礎と臨床
国立病院機構東京医療センター放射線科戸矢和仁
Ⅰ. 尿路上皮癌
1. 原発巣へのFDG集積
尿路上皮癌はその移行上皮粘膜より発生する悪性腫瘍で、
その粘膜を有する腎盂・尿管・前立腺部尿道、膀胱といっ
た尿路に多重、再発することが多い1）-3）。FDGが尿へ排出
されるため、その集積の影響で尿路上皮癌での原発巣の診
断にPETはあまり有用とされていなかった4）。このように
限界もあるが、PET/CTの登場により有用性の報告が増え
ている5）-7）。しかし、腫瘍が小さく、粘膜や壁に限局して
いる場合は検出が難しい7）。慢性腎不全の場合は、尿が排
泄されないので検出に有利であり、感度と病理学的なグレ
ードや病期に相関関係があるとされる7）。PET/CTでの感
度は67∼87.5%、特異度25∼97%と幅がある7）、8）。
2. 転移・再発巣へのFDG集積
PETにおける転移の感度は57∼77%、特異度は97∼
100%とされている7）、9）。
3. PET診断の精度と注意点
最近は、経口水負荷やフロセミドなどの利尿剤投与によ
る遅延相の撮影にて排泄されたFDG集積を低下させる試み
もなされ、その有用性が報告されている8）、10）-12）。しかし、
参考文献
1）Lynch CF, et al. Urinary system. Cancer 1995; 75（1suppl）:
316-329.
2）Habuchi T. Origin of multifocal carcinomas of the bladder and
upper urinary tract：molecular analysis and clinical implications.
Int J Urol 2005; 12（8）: 709-716.
3）Vikram R, et al. Imaging and staging of transitional cell carcinoma:
part 1, lower urinary tract. AJR Am J Roentgenol 2009; 192（6）:
1481-1487.
4）Schoder H, et al. Positron emission tomography for prostate,
bladder, and renal cancer. Semin Nucl Med 2004; 34: 274292.
5）Drieskens O, et al. FDG-PET for preoperative staging of bladder
cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32: 1412-1417.
6）Jadvar H, et al. ［F-18］-fluorodeoxyglucose PET and PET-CT in
diagnostic imaging evaluation of locally recurrent and metastatic
bladder transitional cell carcinoma. Int J Clin Oncol 2008; 13: 4247.
7）Patil VV, et al. 18F-FDG PET/CT of transitional cell carcinoma.
AJR Am J Roentgenol 2009; 193: W497-504.
8）戸矢和仁, 他. 尿路上皮癌におけるFDG-PET/CT所見. 臨床放射線
2012; 57（12）: 1697-1702.
9）Liu IJ, et al. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron emission
tomography imaging in metastatic transitional cell carcinoma
with and without prior chemotherapy. Urol Int 2006; 77: 69-75.
18
10）Anjos DA, et al. F-FDG PET/CT delayed images after diuretic
for restaging invasive bladder cancer. J Nucl Med 2007; 48:
764-770.
11）Palou J, et al. Urothelial cell carcinoma in upper urinary
tract -role of PET Imaging. Imaging in Oncological Urology.
Springer; 2009. p.155-160.
18
12）Harkirat S, et al. Forced diuresis and dual-phase F-fluorodeoxyglucosePET/CT scan for restaging of urinary bladder cancers. Indian J Radiol
Imaging 2010; 20（1）:13-19.
まだその最適な方法が確立しておらず、今後の解析が待た
れる。さらに、偽陽性についてもまだ十分に解明されてい
ないが、炎症による偽陽性例も経験されるので、注意が必
要である。PET/MRIが普及すれば、原発巣の診断精度は
より向上すると推測される。
4. PET検査の位置づけ
病期診断の目的に有用であり、従来の画像に付加するこ
とにより転移の検出感度が高まり、病期が変更され、その
治療方針にも影響を与えることがある5）、6）。さらには治療
後の再発の検索、化学療法や放射線治療による効果判定に
も期待されている7）、9）。
１０３
症例提示
①尿管癌
70歳代後半、男性。
切除標本：図1dでは、下部尿管に充満する腫瘍性病変（赤
主訴：肉眼的血尿。
矢印）を認める。
経過：主訴にて医療施設を受診し、左尿管腫瘍による左水
病理（HE染色）：図1eでは、核異型高度な細胞の充実性増
腎症を指摘され、尿管鏡で左尿管に腫瘤を認め、左腎尿管
殖を認め、尿路上皮癌Grade3の所見である。
切除が施行された。
最終診断：左尿管癌。
画像：MIP正面画像（図1a）、PET/CT水平断画像（図1b）、
考察：尿管腫瘍による左水腎症の長期慢性化にて左腎から
PET/CT矢状断画像（図1c）で、左下部尿管につながるよ
は尿が十分に排泄されておらず、尿の集積の影響をあまり
うなSUVmax=15.9の強い異常集積（赤矢印）が認められ、
受けずに腫瘍へのFDG集積が明瞭に描出されたと思われる。
左尿管に指摘されている病変に一致している。
図１b PET/CT水平断画像
図１a MIP正面画像
図１c PET/CT矢状断画像
図１d 切除標本
１０４
図１e 病理組織像（HE染色）
デリバリーPETの基礎と臨床
②腎盂癌とリンパ節転移
70歳代前半、男性。
右腎門上部の腫大リンパ節にもFDGの取り込みが認められ
主訴：顕微鏡的血尿。
る（黒三角）。
経過：主訴にて医療施設を受診し、右腎盂に病変を指摘さ
病理（HE染色）：図2cでは右腎実質内に広く浸潤していた
れ、逆行性腎盂造影が施行され、その際の尿細胞診は
のは、核の多形性が高度で異型の強い腫瘍細胞からなる
classVであった。右腎尿管切除・膀胱部分切除が施行さ
Grade3相当の尿路上皮癌の成分が主体であった。
れた。
最終診断：右腎盂癌とそのリンパ節転移。
画像：MIP正面画像（図2a）およびPET/CT水平断画像（図
考察：右水腎症のために尿が十分に排泄されておらず、尿
2 b ）で、右腎の腎盂腎杯を占拠する病変に一致した
の集積の影響をうけずに腫瘍へのFDG集積が明瞭に描出さ
SUVmax約9.1の強い異常集積が認められる（赤矢印）。
れたと思われる。
図2b PET/CT水平断画像
図2a MIP正面画像
図2c 病理組織像（HE染色）
１０５
③膀胱癌
80歳代前半、女性。
常集積が認められる（赤矢印）。腹部のMIP正面画像（図3d）
主訴：肉眼的血尿。
で膀胱に指摘された腫瘤への異常集積が確認できる（赤矢印）。
経過：主訴にて医療施設を受診し、尿細胞診classⅢbで
病理（HE染色）：図3eでは全体に核の腫大した異型の目立
あったため、膀胱鏡が施行され、膀胱左側に腫瘤病変を指
つGrade3相当の腫瘍細胞の所見で、粘膜内に進展し、血
摘された。経尿道的膀胱腫瘍切除が施行された。
管間質を茎として乳頭状に増殖する尿路上皮癌であった。
画像：単純CT水平断画像（図3a）にて膀胱左側に乳頭状腫
最終診断：膀胱癌。
瘤病変を認める（赤矢印）。PET/CT水平断画像の早期相（図
考察：通常の撮影法では尿の集積の影響で膀胱癌を描出す
3b）で、膀胱内の尿への集積にて腫瘍の同定は困難である。
ることは難しいが、利尿剤投与および経口水負荷による遅
しかし、PET/CT水平断画像の遅延相（図3c）で図3aの単
延相を撮影すると検出されうる。
純CTでみられる腫瘤に一致してSUVmax約18の強い異
図3a 単純CT水平断画像
図3d MIP正面画像
図3b PET/CT水平断画像の早期相
図3e 病理組織像（HE染色）
図3c PET/CT水平断画像の遅延相
１０６
デリバリーPETの基礎と臨床
④膀胱炎
70歳代中半、男性。
膀胱鏡：図4cでは集積に一致する部位に腫瘍は存在せず、
主訴：頻尿。
膀胱粘膜に発赤が認められるだけであり、エピルビシンの
経過：主訴にて医療施設を受診し、外来観察中に右尿管癌
膀胱内注入療法による炎症と思われる所見であった。
と膀胱癌の重複が発見された。経尿道的膀胱切除術にて尿
最終診断：膀胱炎。
路上皮癌Grade3、pT1と診断されたため、右腎尿管全摘・
考察：利尿剤投与および経口水負荷による遅延相撮影は有
膀胱右側部分切除が施行された後、再発や転移の検索目的
用ではあるが、膀胱への限局性集積は腫瘍とは限らず、炎
でPET/CTが施行された。
症のこともある。特に膀胱内注入療法が検査前（1か月以内）
画像：単純CT水平断画像（図4a）にて膀胱壁全体が肥厚
になされていると、偽陽性を生じうることがあり注意を要
している。PET/CT水平断画像（図4b）では膀胱右側に
する。しかし、膀胱内注入療法後にどの程度の期間を空け
一致して強い異常集積が限局性に認められる（赤矢印）。
れば偽陽性を生じなくなるのか、他にどのような場合で偽
陽性が生じるのかはまだ不明であり、今後の解析が待たれる。
図4a 単純CT水平断画像
図4b PET/CT水平断画像
図4c 膀胱鏡写真
１０７
Ⅱ. 前立腺癌
1. 原発巣へのFDG集積
未治療前立腺癌原発巣の感度は64%との報告がある1）。
原発巣の感度は52%、特異度76%程度だが、中間リスク
以上で、辺縁末梢領域の癌の検出には有用な可能性がある2）。
2. 転移・再発巣へのFDG集積
PETにおける転移の感度は57∼98%、特異度は97∼
100%とされている3）。また、PSA再発では局所再発ない
し遠隔転移が31%の割合で発見される4）。限局性前立腺癌
にてPSA再発を認めた患者の骨盤リンパ節郭清にて、感度
75%、特異度100%の報告がある 5）。造骨性骨転移の多
い前立腺癌では、99mTc-MDPの骨転移検出感度はPETよ
り高い。従来の骨シンチグラフィで検出されている骨転移
のうち、18%程度しか集積は陽性となっていない6）。進行
期前立腺癌における検出感度は 99m Tc-MDP（94%）＞
PET（77%）との報告がある 7）。しかし、この報告では
99m
Tc-MDPだけが描出した骨転移巣はPSA値が上昇し
た後6週間変化しなかったが、PETが描出した骨転移巣は
すべて増大しており、PET陽性の前立腺癌の骨転移は増殖
の活動性が高いとされている。
3. PET診断の精度と注意点
正常前立腺のSUVmaxは1.6±0.4とされるが8）、経験上は
もう少し高い印象をもつ。原発巣に関する精度72%という報
告もあり9）、あまり高いとはいえない。FDGは他のトレーサ
ーより劣るものの、悪性度の高い癌の場合に役立つことがあり、
FDGの強い取り込みは、アンドロゲン非依存性の可能性の指
標かもしれない10）。前立腺内への強い取り込みが偶発的に検
出された場合、前立腺特異抗原（PSA）と経直腸超音波ガイド
下生検で評価する必要がある。しかし、前立腺炎や良性肥大
による偽陽性例もあるので、注意が必要である。PET/MRIが
普及すれば、原発巣の診断精度はより向上するかもしれない。
4. PET検査の位置づけ
全ての前立腺癌の診断とステージングに対してはまだ有
用性が高いとはいえない。しかし、進行の速い癌や悪性度
の高い癌と思われるようなPSA上昇が急激な患者を対象に
する場合には有用と思われる11）。また、PSA再発しか確認
されていない患者の一部においては局所再発または転移の
検出に対して有効性を発揮することがある。なお、内分泌
療法の効果を反映する可能性も示唆されており12）、治療前
に集積陽性となる患者の治療効果判定に有用性が期待される。
１０８
参考文献
18
1）Oyama N, et al. The increased accumulation of［ F］fluorodeoxyglucose
in untreated prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 1999 Dec; 29（12）:
623-629.
2）Minamimoto R, et al. The potential of FDG-PET/CT for detecting
prostate cancer in patients with an elevated serum PSA level. Ann
Nucl Med 2011; 25（1）:21-27.
3）Shreve PD, et al. Metastatic prostate cancer: initial findings of
PET with 2-deoxy-2-［F-18］fluoro-D-glucose. Radiology 1996; 199:
751-756.
18
4）Schoder H, et al. 2-［ F］fluoro-2-deoxyglucose positron emission
tomography for the detection of disease in patients with prostatespecific antigen relapse after radical prostatectomy. Clin Cancer
Res 2005; 11（13）: 4761-4769.
5）Chang CH, et al. Detecting metastatic pelvic lymph nodes by
18F-2-deoxyglucose positron emission tomography in patients
with prostate-specific antigen relapse after treatment for localized
prostate cancer. Urol Int 2003; 70（4）:311-315.
6）Yeh SD, et al. Detection of bony metastases of androgenindependent prostate cancer by PET-FDG. Nucl Med Biol
1996; 23（6）: 693-697.
7）Morris MJ, et al. Fluorinated deoxyglucose positron emission
tomography imaging in progressive metastatic prostate cancer.
Urology 2002; 59: 913-918.
8）Jadvar H. FDG PET in prostate cancer. PET Clin 2009; 4（2）:
155-161.
9）Salminen E, et al. Investigations with FDG-PET scanning in
prostate cancer show limited value for clinical practice. Acta
Oncol 2002; 41（5）: 425-429.
10）Jana S, et al. Nuclear medicine studies of the prostate, testes,
and bladder. Semin Nucl Med 2006; 36: 51-72.
11）Shvarts O, et al. Positron emission tomography in urologic oncology.
Cancer Control 2002; 9: 335-342.
12）Oyama N, et al. FDG PET for evaluating the change of glucose
metabolism in prostate cancer after androgen ablation. Nucl
Med Commun 2001; 22: 963-969.
デリバリーPETの基礎と臨床
症例提示
⑤前立腺癌とリンパ節転移
80歳代前半、男性。
を呈する領域が認められ、右傍腸骨動脈の腫大リンパ節に
主訴：夜間頻尿。
一致した異常集積も認められる（黒三角）。
経過：主訴にて医療施設を受診し、血清PSA9.5ng/mL
切除標本：図5dでは、前立腺右葉に腫瘍性病変を認める。
を指摘され、針生検にて前立腺癌と診断され、根治的前立
病理（HE染色）：図5eでは、核異型高度な細胞の充実性増
腺全摘・リンパ節郭清が施行された。
殖を認め、低分化癌Gleason score 4＋5（9）の所見である。
画像：MIP正面画像（図5a）、PET/CT水平断画像（図5b，
最終診断：前立腺癌と右傍腸骨動脈リンパ節転移。
c）で、前立腺右葉にSUVmax=16の強い異常集積（赤矢印）
考察：悪性度が高いために集積が強いと思われる。
図5b PET/CT水平断画像
図5a MIP正面画像
図5c PET/CT水平断画像
図5d 切除標本
図5e 病理組織像（HE染色）
１０９
⑥前立腺癌とリンパ節転移・骨転移
70歳代中半、男性。
域の腫大リンパ節や脊椎、肋骨、骨盤骨に分布する多数
主訴：無症状・血清PSA高値。
の異常集積（赤矢印）が認められる。PET/CT水平断画像（図
経過：近医にて6年ほど前立腺肥大でフォローされていたが、
6b）で右恥骨転移（赤矢印）、前立腺右葉にSUVmax=5.3
血清PSA高値にて当医療施設を紹介された。受診時に血清
の異常集積（黒三角）を呈する領域が認められる。PET/CT
PSA11.55ng/mLであったが、1月後に24.85ng/mL、
冠状断画像（図6c）で腹部傍大動脈領域腫大リンパ節への
さらにその1月後に33.23ng/mLと急速な上昇傾向を認
異常集積（黄三角）、両側坐骨転移への異常集積（赤矢印）
めた。前立腺生検にてGleason score 4＋5（9）の癌と診
が認められる。PET/CT矢状断画像（図6d）で、脊椎転移
断された。その後、腫大リンパ節も病理学的に前立腺癌の
に一致した異常集積も認められる（赤矢印）。
転移であることが証明された。
最終診断：前立腺癌と多発リンパ節転移および多発骨転移。
画像：MIP正面画像（図6a）で左鎖骨窩や腹部傍大動脈領
考察：進行が速く、
悪性度が高いために集積が強いと思われる。
図6b PET/CT水平断画像
図6a MIP正面画像
１１０
図6c PET/CT冠状断画像
図6d PET/CT矢状断画像
デリバリーPETの基礎と臨床
⑦前立腺肉芽腫性炎症
70歳代中半、男性。
画像：PET/CT水平断画像（図7a）で、前立腺右葉外腺後
主訴：無症状。
方にSUVmax=8の強い異常集積（赤矢印）を呈する領域が
経過：4年ほど前に肉眼的血尿で当医療施設を受診し、左
認められる。
腎尿路上皮癌の診断で左腎尿管切除術をうけた。その1年
病理（HE染色）：図7bでは、壊死巣があり、その周囲に肉
後に膀胱癌を発症し、経尿道的膀胱腫瘍切除が施行され、
芽腫を認める。
その後膀胱内へのBCG注入治療が定期的に施行されていた。
最終診断：前立腺肉芽腫性炎症。
患者の希望でPET/CTが施行されたが、その際に前立腺右
考察：比較的限局性の炎症が存在したため、偽陽性的に集
葉外腺後方に強い異常集積を指摘された。血清PSA7.08
積したと思われるが、集積のみでは癌と区別することは困難
ng/mLであったが、前立腺の生検では、右葉は限局性壊
である。膀胱内注入療法などの既往歴の確認を含めた注意
死を伴う肉芽腫性炎症と診断され、BCGの膀胱内注入治
が必要である。
療の影響が疑われた。
図7a PET/CT水平断画像
図7b 病理組織像（HE染色）
１１１

Download Report