３５−４２
様−５
ビジネス用
さっしんビジネスダイレクトファイル伝送サービス
データ取消依頼書
データ取消依頼日
平成 年 月 日
札幌信用金庫 御中
（取扱店 ）
ＴＥＬ - ＦＡＸ - 発信者
取引先名
印
担当者名
電話番号（必ずご記入願います）
下記のとおりデータを伝送いたしましたが、当方の都合により取消いたしたく、
お願い致します。
データ伝送（該当に○印） 総 合 振 込 ・ 給 与 振 込 ・ 賞 与 振 込 ・ 預 金 口 座 振 替
委 託 者 コ ー ド
振込（振替）指定日
件
件
数
金 額
（振込手数料を除く）
取
消
平成 年 月 日
理
百万
千
円
由
以
上
＜金庫使用欄＞
取 扱 店
受 付 日
受付時間
時 分
検 印 印鑑照合 係 印
（外０２３） １７．１０ 保存期間６ヶ月間