生徒状況報告書 ２. 生活面について 対人関係、集団行動、性格、基本的生活習慣 等 生徒状況報告書 生徒情報の把握のためご協力ください。 また、本紙はホームページよりダウンロードが可能です。 http://www.kmsv.jp/yume 夢未来 北九州 検索 中学校 担任氏名 生徒氏名 夢未来高等学院 北九州校 / 熊本校 生徒状況報告書 生徒状況報告書 ［数 学］ １. 学力について 各項目について以下のＡ～Ｃを選び詳細を記入してください。 計 算（ ） Ａ 特に問題ない Ｂ 苦手としている Ｃ 特別な対応が必要である ［国 語］ 図 形（ ） 読 む（ ） その他（ ） 書 く（ ） ［その他の科目］ 聞 く（ ） 話 す（ ） 読 解（ ） 技能科目を含めて特記事項があれば記入してください。 （興味・関心や、得意・不得意等なるべく多くの情報をお願いします。） 出 願 書 類 ①入学願書（本校所定用紙、写真３枚 うち１枚貼付 ２枚クリップ止め） 新入学生 ②自己推薦志願書（自己推薦入学試験受験者のみ提出） ③母子・父子・祖父母孫家庭 証明出願書 ②・③の併願はできません。 どちらかを選択し受験してください。 （母子・父子・祖父母孫家庭入学試験受験者のみ提出） ④作文（入学願書裏面） ⑤振込証明書（提出用）選抜料：12,000 円 ※金融機関で振込 ⑥調査書（各都道府県所定用紙） ⑦生徒状況報告書（本校所定用紙：中学校で作成） ⑧選考結果通知用封筒※ A4 判書類の入る封筒（送付先記入の上、送料分切手 770 円分を貼付） ①入学願書（本校所定用紙、写真３枚 うち１枚貼付 ２枚クリップ止め） ②母子・父子・祖父母孫家庭 証明出願書 転入学生 （母子・父子・祖父母孫家庭入学試験受験者のみ提出） ③作文（入学願書裏面） ④振込証明書（提出用）選抜料：12,000 円 ※金融機関で振込 ⑤転学照会状 ⑥調査書もしくは在学証明書 及び 成績・単位修得証明書（在籍校所定用紙で可） ※転学照会状、調査書もしくは在学証明書及び成績・単位修得証明書 は、提携校である星槎国際高等学校 宛 になります。 詳細はお尋ねください。 ①入学願書（本校所定用紙、写真３枚 うち１枚貼付 ２枚クリップ止め） 編入学生 ②母子・父子・祖父母孫家庭 証明出願書 （母子・父子・祖父母孫家庭入学試験受験者のみ提出） ③作文（入学願書裏面） ④振込証明書（提出用）選抜料：12,000 円 ※金融機関で振込 ⑤調査書もしくは在学証明書 及び 成績・単位修得証明書（在籍校所定用紙で可） ※調査書もしくは在学証明書及び成績・単位修得証明書の発行を、前籍校へご依頼ください。 詳細はお尋ねください。 お問合せ先 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 夢未来高等学院 北九州校 / 熊本校 〒 802-0006 福岡県北九州市小倉北区魚町 3-4-5 〒 860-0844 熊本市中央区水道町 7-2 OMC 熊本ビル 3 階 7 0120-448-875 平成 26 年度 新入生 募集要項 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 夢未来高等学院 北九州校 / 熊本校 ■入学選考要項 区 分 特別入試 ■以下のいずれかに該当するもの ①平成 26 年 3 月中学校卒業見込みの者 ②中学校を卒業した者 応募資格 ③自己推薦入学 ※学校内外で中学生として充実した諸活動を行い、第 6 次試験までに、それを自己推薦志願書によって示すこと ができる者で、合格者は必ず入学すること。 ④母子・父子・祖父母孫家庭入学 ※母子・父子・祖父母家庭において家庭での生活態度が良好である者で、合格者は必ず入学すること。 ⑤専願入学 ※合格者は必ず入学すること。 各通学スタイル 30 名 募集人員 選抜方法 （通信制コースは定員無し） ①面接試験 ①入学願書（本校所定用紙、写真３枚 うち１枚貼付 ２枚クリップ止め） ②自己推薦志願書（自己推薦入学試験受験者のみ提出） ③母子・父子・祖父母孫家庭 証明出願書（母子・父子・祖父母孫家庭入学試験受験者のみ提出） 出願書類 ④作文（入学願書裏面） ⑤振込証明書（提出用）選抜料：12,000 円 ※金融機関で振込 ⑥調査書（各都道府県所定用紙） ⑦生徒状況報告書（本校所定用紙：中学校で作成） ⑧選考結果通知用封筒※ A4 判書類の入る封筒 （送付先記入の上、送料分切手 770 円分を貼付） 出願方法 そ の 他 1）出願書類を書留にて郵送（出願期間内必着） 2）本校へ持参 窓口―10 時～ 17 時（土曜・日曜・祝日は除く） ①合格者には入学手続書類を交付いたしますので、ご確認のうえ期間内に手続きを行って ください。必要書類提出と学費納入の確認をもって、入学手続きの完了といたします。 ②提出書類及び一旦納入された諸費用については、理由のいかんを問わず返還いたしません。 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 試験会場 夢未来高等学 院 北 九 州 校 / 熊 本 校 〒 802-0006 福岡県北九州市小倉北区魚町 3-4-5 〒 860-0844 熊本市中央区水道町 7-2 OMC 熊本ビル 3 階 7 0120-448-875 転入学・編入学 募集要項 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 夢未来高等学院 北九州校 / 熊本校 ■入学選考要項 区 分 応募資格 転入希望者 編入希望者 ①高等学校在籍者 ①高等学校中途退学者 ②本校の代表が認定した者 ②本校の代表が認定した者 募集人員 若 干 名（ 随 時 ） 選抜方法 面 接 試 験 ①入学願書 （本校所定用紙、 写真３枚 うち１枚貼付 ２枚クリップ止め） ②母子・父子・祖父母孫家庭 証明出願書 （ 母子・父子・祖父母孫家庭入学試験受験者のみ提出） 出願書類 ①入学願書 （本校所定用紙、 写真３枚 うち１枚貼付 ２枚クリップ止め） ②母子・父子・祖父母孫家庭 証明出願書 （ 母子・父子・祖父母孫家庭入学試験受験者のみ提出） ③作文（入学願書裏面） ③作文（入学願書裏面） ④振込証明書（提出用） 選抜料：12,000 円 ※金融機関で振込 ④振込証明書（提出用） 選抜料：12,000 円 ※金融機関で振込 ⑤転学照会状 ⑤調査書もしくは在学証明書 及び 成績・単位修得証明書 ⑥調査書もしくは在学証明書 及び 成績・単位修得証明書 （在籍校所定用紙で可） （在籍校所定用紙で可） 出願期間 出願方法 そ の 他 ※転学照会状、調査書もしくは在学証明書及び成績・ 単位修得証明書 は、提携校である星槎国際高等学 校 宛 になります。詳細はお尋ねください。 ※調査書もしくは在学証明書及び成績・単位修得証 明書の発行を、前籍校へご依頼ください。詳細は お尋ねください。 随時受付 随時受付 但し、３年生で当該年度末に卒業を希望さ 但し、卒業年月については要相談 れる方は要相談 受験相談後に願書をお渡しします。出願願書は持参もしくは郵送（書留）にてご提出くだ さい。 窓口－ 10 時～ 17 時（土曜・日曜・祝日を除く） ①合格者には入学手続書類を交付いたしますので、ご確認のうえ期間内に手続きを行って ください。必要書類提出と学費納入の確認をもって、入学手続きの完了といたします。 ②提出書類及び一旦納入された諸費用については、理由のいかんを問わず返還いたしません。 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 試験会場 夢未来高等学 院 北 九 州 校 / 熊 本 校 〒 802-0006 福岡県北九州市小倉北区魚町 3-4-5 〒 860-0844 熊本市中央区水道町 7-2 OMC 熊本ビル 3 階 7 0120-448-875 平成 年度［４・10］月 入学生 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 夢未来高等学院 北九州校 / 熊本校 入 学 願 書 ※ 受 験 番 号 ■記 入に際しては、黒のボールペンで楷書にて正しく、丁寧に記入して ください。また、卒業証書等の重要書類作成において、記入いただ いた内容を基本といたしますので、略字等にご注意ください。 ※受付年月日 ※印の欄は記入しないでください。 記入日 年 月 日 ふ り が な 写 真 受 験 者 氏 名 ㊞ 別 いずれかに 受 験 区 分 最近 3 ヵ月以内 生年月日 性 男 ・ 女 縦 4cm ×横 3cm 年 月 日生 半身正面脱帽 Ｓ ・ Ｈ 入学時 満（ ）歳 をしてください。 新 入 自己推薦入学 母子・父子・祖父母孫家庭 入学 転 入 専願入学 一般入学 編 入 希望するベーシック授業のコースに をしてください。 ウィークデイコース（週 5 日午前） サタデイコース（土曜 デイタイム） 在宅通信制コース（年間約 10 日間の登校） 希望するキャリアセレクト授業に をしてください。※入学後の変更も可能です。 ※１～４選科まで選択可能です。また選択数に応じて学費が異なりますのでご留意ください。 通学スタイル 北九州校 月 火 スポーツ選科 進学対策講座 13:10 ～ 15:00 水 木 金 トータルビューティ選科 金 整体セラピスト選科 木 トータルビューティ選科 水 進学対策講座 進学対策講座 スポーツ選科 13:10 ～ 15:00 火 整体セラピスト選科 月 熊本校 ふりがな 現 住 所 〒 TEL. （ ） FAX. （ ） 学 中学校 年 月卒業 ・ 卒業見込 高等学校 年 在学中 ・ 卒業 ・ その他 高等学校 年 在学中 ・ 卒業 ・ その他 歴 既卒の方も すべてご記 入ください。 日中の連絡先 （ ） ふ り が な 氏 名 ㊞ 保 護 者 住 所 受験者の住所と同じ 自 宅 勤務先 携帯電話 その他 ※下記にご記入ください。 〒 TEL. （ ） FAX. （ ） 各 種 書 類 送 付 先 受験者の住所と同じ その他 ※下記にご記入ください。 〒 TEL. （ ） FAX. （ ） ※裏面の記入もお願いいたします。 【 テーマ ： 高校生活に望むこと 】 出 身 中 学 校 受 験 者 氏 名 ● テーマに沿って作文をしてください。４００字以内にまとめてご記入ください。 ※文章は、左から右へ横書きに記入してください。 自己推薦志願書 [出願要件]学校内外で、 中学生として充実した諸活動を行い、 第６次試験までに、 それを本紙によって示すことのできる者で、 合格者は必ず入学すること。 出 身 中 学 校 （ 在 籍 高 等 学 校 ） 受 験 者 氏 名 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 夢未来高等学院 北九州校 / 熊本校 ㊞ 「志望理由と自己アピール」をテーマに４００字以内にまとめてご記入ください。 ※文章は、左から右へ横書きに記入してください。 母子・父子・祖父母孫家庭 証明出願書 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 [出願要件]母子・父子・祖父母孫家庭において家庭での生活態度が良好である者で、 合格者は必ず入学すること 出 身 中 学 校 受 験 者 氏 名 （在籍高等学校） 現 住 所 連 絡 先 夢未来高等学院 北九州校 / 熊本校 ㊞ 〒 FAX 住居を共にしている家族構成 生徒との関係 氏 名 生年月日 勤務先（電話番号） 家 族 構 成 家族代表者氏名 ㊞ １．右の振込用紙を、切り 取らずに金融機関へ 持参し、振込を行って ください。 ２．振込用紙のうち振込 証明書（提出用）を 振込証明書提出用紙 に貼付し、出願書類と ともにご提出くださ い。 金額 受取人 依頼人 手数料 円 本人控です。大切に保管ください。 十 出納印 住所 氏名 （電話） 本票は学園提出用です。 依頼人 百 （電話） 受取人 住所 氏名 （フリガナ） 出納印 住所 氏名 （電話） 手数料 他店券 枚 当店券 枚 現 金 備考 振 替 内訳 （フリガナ） （フリガナ） 長崎市大黒町10番10号 電話 095（818）4622 学校法人 岩永学園 平成 年 月 日 振込先 十八銀行 北支店 預金 口座 1048897 普通 番号 種目 受取人 学校法人 岩永学園 お願い 勘定科目 金額 学校法人 岩永学園 振込先 十八銀行 北支店 預金 口座 1048897 普通 種目 番号 金額 振込先 十八銀行 北支店 預金 口座 1048897 普通 種目 番号 ￥ １ ２ ０ ０ ０ 平成 年 月 日 百万 千 円 振込依頼書（取扱店保存） 万 千 百 十 円 円 依頼人負担 出納印 ￥ １ ２ ０ ０ ０ 億 千万 百万 十万 志望 ￥ １ ２ ０ ０ ０ 平成 年 月 日 百万 千 円 電信扱い 振込証明書︵提出用︶ を 貼付ください。 振込証明書（提出用） ︵切り取り︶ 氏名 振込金受取書（本人控え） 振込証明書提出用紙 科目 振替 依頼人 太枠の中だけボールペンで記入下さい。 ※ カナ文字により送信しますから、 ※ 必ずフリガナをおつけ下さい。 ［保護者の方へ：現在の高等学校の先生にお渡しください］ 前籍高等学校 ご担当者様 ■入学願書提出時に必要となる書類は①調査書（本校書式・別紙）②転学照会状の 2 通です。 （１）調査書記入上のお願い 「学籍の記録」欄 ・「入学」「転入学」「編入学」いずれかを○で囲んでください。 ・「退学」「在学中」いずれかを○で囲んでください。 ・高等学校在籍期間の状況把握のため、過去の在籍状況についてご記入ください。 前籍校での休学期間については備考欄にご記入ください。 「各教科・科目等の学習の記録」欄 ・科目欄に印刷済みでない科目については、当該教科欄の空欄にご記入ください。 ・評定は 5 段階でご記入ください。 ・年度途中で履修中の科目については記入不要です。 「出欠の記録」欄 ・年度途中の場合、記入日までの日数をご記入ください。 （２）転学照会状の作成について ・貴校書式にて作成をお願いいたします。 ・照会状の宛先は「星槎国際高等学校 校長 佐藤 尚正」で作成をお願いいたします。 ※次頁に転学照会状見本を掲載しておりますのでご確認ください。 ■指導要録の写し・健康診断票 ・転入学生につきましては本校からの転学回答書にて発行依頼をさせていただきます。 ・編入学生につきましては受け入れ決定後、指導要録の写し・健康診断票の発行依頼 のご連絡をさせていただきます。 ■提出先 ・調査書・転学照会状は下記宛先まで郵送をお願いいたします。 〒 810-0012 福岡県 福岡市 中央区白金 1 － 6 － 2 星槎国際高等学校 福岡西学習センター センター長 前田 勝 ■お問い合わせ ・ご不明な点等ございましたら担当 / 浦部までお願いいたします。 電話 092 - 534 - 6705（福岡西学習センター） 受付［月～金］9：00 ～ 18：00 転学照会状見本 ○○発第 号 平成 年 月 日 星槎国際高等学校 校長 佐藤 尚正 殿 ○○高等 学 校 校長 ○○ ○○ 生徒の転学について（照会） 標記の件について、下記の生徒から貴校に転学を希望する旨の願いがありま した。差し支えなければ相当学年への転入をご許可いただきますよう関係書類 を添えて照会いたします。 記 １ 在籍 ○○○科 第○学年 ２ 生徒氏名 ○ ○ ○ ○ 平成○○年○月○日生 ３ 転学理由 ４ 転学希望日 平成○○年○月○日 ５ 日本スポーツ振興センター災害共済給付制度加入状況について （ 有 ･ 無 ） ６ 添付書類 調査書 調査書（成績・単位修得・出席状況証明書） ［平成 25 年度以降入学者用］ フリガナ 男・女 氏名 志願者 現住所 （ 昭和 ・ 平成 ） 年 月 日 〒 電話（ ） − 教科 （ 科目 世 世 日 日 地 地 界 史 界 史 本 史 本 史 理 理 評定 修得 単位数 評定 年度） 単位 数 修得 評定 単位数 の計 年度） （ 修得 単位数 地理歴史 Ａ Ｂ Ａ Ｂ Ａ Ｂ 評定 体 保 音 音 美 美 工 工 書 書 年度） （ 修得 単位数 評定 年度） （ 修得 単位数 評定 年 修得 年度） 単位 数 修得 評定 単位数 の計 年度） （ 修得 単位数 育 健 楽 楽 術 術 芸 芸 道 道 Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ コミュ英語基礎 コミュ英 語Ⅰ コミュ英 語Ⅱ コミュ英語Ⅲ 英 語 表 現Ⅰ 英 語 表 現Ⅱ 英 語 会 話 公民 外国語 現 代 社 会 倫 理 政 治・経 済 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ａ Ｂ 用 家庭 数学 数 学 数 学 数 学 数 学 数 学 数 学 活 （ 科目 芸術 語 総 合 語 表 現 代 文 Ａ 代 文 Ｂ 典 Ａ 典 Ｂ 国語 国 国 現 現 古 古 修得 単位数 年度） （ 保健体育 評定 年度） （ 教科 平成 年 月 日 入学 ・ 転入学 ・ 編入学（ 学年） 平成 年 月 日 退学 ・ 在学中 （ 学年） ［休学期間］平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 ［前在籍高校］ 高等学校［在籍期間］平成 年 月 日∼平成 年 月 日 ［前在籍高校］ 高等学校［在籍期間］平成 年 月 日∼平成 年 月 日 ［前在籍高校］ 高等学校［在籍期間］平成 年 月 日∼平成 年 月 日 ［備考］ 各 教 科 ・ 科 目 等 の 学 習 の 記 録 年 年 年 修得 年 年 年 年 学籍 の 記録 家 庭 基 礎 家 庭 総 合 生 活 デ ザ イン 情報 社 会と情 報 情 報の科 学 学校設定科目 科 学と人 間 生 活 理科 物 物 化 化 生 生 地 地 生年月日 理 基 礎 理 学 基 礎 学 物 基 礎 物 学 基 礎 学 理科課題研究 総 合 的な学 習の時 間 修得単位数の合計 学年 年 年 年 年 備考 出欠の記録 授業日数 出席 すべき日数 欠席日数 出席日数 備考 この証明書（成績・単位修得・出席状況証明） の記載事項は 相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 学校名 校長氏名 印 記載者氏名 印 8 0 2 0 0 0 6 − 五 行 氏 名 − 福岡県北九州市小倉北区魚町三 四 出願書類在中 住 所 学校法人国際学園 九州医療スポーツ専門学校 簡易書留 夢未来高等学院 北九州校 切手を 貼付して ください 出身中学校 〒 - 受験区分 新 入 転 入 編 入
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