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平成27年度
狭山ヶ丘高等学校付属中学校
入学試験要項
目 次
●
入試日程
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
受験料の納入方法・出願書類・出願方法・
出願上の注意・個人情報保護法に関する対応
●
・・・・・・・・・ 2
記入例・試験当日の注意事項・試験場時間割・
試験時間中の注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
●
●
合格発表・入学手続方法・学費等納入費用
・・・・・・・・・・ 4
●
交通案内・試験当日のスクールバスの運行・中学校配置図
・・・ 5
■ 同封されている出願手続用書類 ■
1. 入学志願書(受験票)
(振込依頼書)
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(1枚)
2. 志願書送付用封筒 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(1枚)
3. 入学試験要項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(1冊)
4. 入学試験結果通知書用封筒 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(4枚)
入試日程について
一般入試
入試区分
第三回
第一回
第二回
試験日
平成27年1月10日(土)午前
平成27年1月12日(月)午前
募集人員
40名
25名
第四回
平成27年1月17日(土)午前
平成27年2月6日(金)午前
郵送受付
若干名
1月10日(土)
まで
締切日消印有効
1月31日(土)まで
締切日消印有効
12月8日∼ 注1
1月6日(火)まで
締切日消印有効
事務室窓口受付
願書受付
15名
1月6日(火)
まで
締切日消印有効
●1月7日(水)∼2月5日(木) 平日9:00∼16:00 土曜9:00∼12:00 ※日曜・祝日はお取り扱いできません
● 各試験日当日7:30∼8:30
※ 窓口受付でも複数回受験の出願を受け付けます
受験料
注1
● 1 回毎の出願 → 毎回20,000円( その都度願書を提出する必要があります)
● 複数回同時出願 → 2 回同時出願→20,000円 3回同時出願→25,000円 4回同時出願→30,000円
試験科目
国語{50分100点}・算数{50分100点}・理科{30分60点}・社会{30分60点} 記述方式 ※4科目必須・面接なし
特待生
注2
合格発表
及び
(通知)
注3
ホームページ掲載
ホームページ掲載
ホームページ掲載
平成27年1月11日(日)13:00 平成27年1月13日(火)13:00 平成27年1月17日(土)17:00
∼1月14日(水)10:00
∼1月19日(月)10:00
∼1月12日(月)10:00
ホームページ掲載
平成27年2月6日(金)17:00
∼2月7日(土)10:00
(本人宛・午後発送12日到着予定) (本人宛・午後発送14日到着予定) (本人宛・夕方発送19日到着予定) (本人宛・夕方発送8日到着予定)
入学手続
注4
平成27年2月5日(木)銀行振込時限までに入学手続金を銀行(窓口・ATM)にて振り込む
↓↓
手続き書類を郵送(2/6消印有効)か
事務室窓口へ持参(2/7 13:00まで)する
平成27年2月10日(火)
銀行振込時限までに入学手続金を
銀行(窓口・ATM)にて振り込む
↓↓
手続書類を
郵送(2/10消印有効)か
事務室窓口へ
持参(2/12 16:00まで)する
注 1: 銀 行 振 込 は 1 2 月1日( 月 )から 可 能 。
注 2:〔 特 待 生 〕得 点 率 が 80% 程 度 以 上 を 予 定 。た だし 、受 験 者 数 、試 験 の 平 均 点 に 応じ て 条 件 を 変 更 す ることが あります 。
特 待 生 に 認 定 され た 受 験 生 に は 合 否 結 果 通 知 に 案 内 を 同 封します 。入 学 金・授 業 料 を 原 則とし て1年 間 免 除します 。
2月5日まで に 入 学 手 続きを 終 え て おり、第4 回 入 試 で 特 待 生 に 認 定 され た 場 合 は お 納 め 済 み の 入 学 金 を 返 却 致します 。
な お 、入 学 後 にも、きわ め て 成 績 優 秀 な 生 徒 を 特 待 生 に 認 定 す ることが あります 。
注 3: 合 否 結 果 通 知とともに 受 験 生 各 自 の 各 教 科 得 点 及 び 受 験 生 全 体 の 平 均 点 を お 知ら せします 。
注 4: 延 納 手 続き 金 や 延 期 書 類 の 提 出 の 必 要 は ありませ ん 。一 度 納 入した 受 験 料・入 学 手 続 金 は 返 金 い たしませ ん 。
〔応募資格〕
平成27年3月小学校卒業見込みの男女。
〔帰国生入試〕 ① 応募資格 日本国外に2年以上在住し、海外や日本の小学校を卒業見込みの者。
本校の個別相談会に参加していること。
② 入 試 各回一般受験生と同じ問題で実施します。
但し、本人の状況に応じて優遇措置を行う場合があります。
③ 入 学 後 入学後は他の生徒と同じ扱いとなります。
集 合 8 :4 5
諸 注 意 8 :4 5∼ 8:5 5
算 数 9 :0 0∼ 9:5 0( 5 0 分 1 0 0 点 )
国 語 1 0:1 0∼1 1:0 0( 5 0 分 1 0 0 点 )
理 科 1 1:2 0∼1 1:5 0( 3 0 分 6 0 点 )
社 会 1 2:1 0∼1 2:4 0( 3 0 分 6 0 点 )
〔新入生登校予定日〕2月14日(土)
− 1 −
受験料の納入方法
1.受験料20,000円∼30,000円を銀行窓口かATMで納入すること。
2.振込人名は志願者本人とすること。
3.銀行窓口にて納入する場合、本校所定の振込依頼書(志願書に付属)を銀行等に持参し、受験料に手数料を添えて電
信扱いで振り込むこと。取扱銀行収納印が①∼③に押印されているかどうか、確認すること。振込金領収書は本人が
保管すること。
4.ATMにて納入する場合、ご利用明細表(レシート)を志願書の裏面に全面糊付けで貼り付けること。ご利用明細表
はコピーをとり、保管すること。
5.納入された受験料は事情のいかんにかかわらず返還しない。
6.受験料の振り込みは平成26年12月1日からとする。
出願書類
※出願書類の記入に際して、書き間違えた場合は、修正液等を使用し、訂正すること。
1. 入学志願書
・銀行窓口にて受験料を振り込んだ場合①②③の3カ所に取扱銀行収納印がなされているか確認すること。振込金領
収書は志願者が保管すること、振込依頼書は銀行が受け取る。
・ATMにて受験料を振り込んだ場合、志願書の裏面にご利用明細表を貼り付けること。振込金領収書・振込依頼書
は志願者が切り取り保管すること。
・金額の欄に支払った額を記入すること(1回受験=20,000円。複数回同時出願の場合→2回受験=20,000円。3回
受験=25,000円。4回受験=30,000円。)
・複数回同時出願の場合は一枚でよい(試験日の欄に○を付ける)。
・緊急連絡先には、保護者の携帯電話など確実に連絡が取れる番号を記入する。
・志願書と受験票は切り離さないこと。誤って切り離してしまった場合は、そのまま出願して構わない。
2. 受験票
・本校より送り返された受験票の試験日欄の右隣に受験番号(4桁の数字)が書いてあるか確認すること。
・複数回受験する場合、同じ受験票を再び使用するので、一回目の受験終了後も保管し、次回以降の受験の際、必ず
持参すること。
3. 入学試験結果通知書用封筒(本校所定)
・宛名を記入した試験日別封筒(試験日ごとに必要)を志願書と共に同封すること。切手を貼る必要はない。
出願方法
1.郵送で出願する場合は出願書類を本校所定の志願書送付用封筒に封入し、出願する試験日に○印をつけ、「簡易書留
速達」便で送付すること。
2.本校事務室窓口でも願書を受け付ける(1頁参照)。当日の朝も、その日の入試願書を受け付ける。
3.志願者は、各自の試験日別(入試結果通知用)封筒を必ず志願書と共に志願書送付用封筒に同封すること。
出願上の注意
1.出願後、郵便事故等で万一試験日前日迄に受験票が未着の場合は、本校渉外部に問い合わせ、指示を受けること。
2.出願後の「試験日」等の変更は認めない。
3.出願書類を受領した際、
「入学志願書」と「志願書送付用封筒」の「試験日」等が異なっていた場合、
「入学志願書」
に記入されたものを優先するので、間違いのないよう十分注意して出願すること。
個人情報保護法に関する対応
入学志願書等を通じてご提出頂いた皆様の個人情報は、あくまでも入学試験事務の為のみに使用し、これを第三者に提供
することは絶対にありません。
− 2 −
記入例
平成 27 年度
狭山ヶ丘高等学校付属中学校入学志願書
試験日
第一回
1月10日
第二回
1月12日
第三回
1月17日
第四回
2月6日
ふり
がな
さ
志願者 (姓)
氏名
◆受験する試験日に⃝をつけてください
◆受験番号欄には記入しないでください
(受験票も同様に記入)
2. 最近3ヶ月以内に撮
影のもの
3. たて4cm×よこ3cm
※
(カラー)
※
やま
い ち ろう
(名)
立
3
なかふじさわ
中藤沢
◆外国学校での在学歴が
ある場合、裏面に記入
してください。
小学校
04
2936
1111
T E L( − − )
狭 山 太 郎
第一志望中学校 狭山ヶ丘高等学校付属
中藤沢
第二志望中学校
銀行収納の
ATMで納入した場合は裏面に
押印を確認 or ご利用明細表を貼る
印
緊急連絡先( − − )
080
0000
0000
埼玉県入間市中藤沢1 - 5 - 5
保護者
氏名
銀行収納
扱
印
3 5 0 1 0 0 0
現住所
入間市
2
平成 年 月 日生
ATMにて納入した場合、ご利用明細表を
〈 裏面に貼り付けること
〉
中学校
通学塾名
中学校
教室名
金
額
狭山進学ゼミ
中藤沢
◆志望中学・塾については差し支えなければお答えください
千
¥
教室
※
25000
※
※
(切り取らないこと)
速 達
郵 便 は が き
埼 玉
(受験票送付先)
入 間
重
要
都道
府県
ご 依 頼 日
狭 山 一 郎 様
振込先
銀 行
預金
受 種目
取
平成 27 年度
受 験 票
第二回
1月12日
第三回
受験番号
※
※
※
1月17日
第四回
2月6日
人
試験時間割
第一回、第二回
第三回、第四回
算数
国語
理科
社会
(50分・100点)
(50分・100点)
(30分・60点)
(30分・60点)
8:45
9:00∼9:50
4048664
名
現 金
内 当手 枚
訳 他手 枚
銀行が受け取る
or
ATMで納入した場合は
志願者が切り取り、保管
円
金
種
内
訳
(学)
狭山ヶ丘学園
志 願 者 氏 名(カタカナ)
10,000
円
5,000
円
つり銭
サヤマ イチロウ
氏 名(漢字)
狭 山 一 郎
住 所 〒 350-1000
TEL
合計
1,000
0 4( 2936 )1 1 1 1
埼玉県入間市中藤沢1 - 5 - 5
銀行収納
扱
印
10:10∼11:00 11:20∼11:50 12:10∼12:40
27 年度
狭山ヶ丘高等学校付属中学校
依 頼 日
振込金領収書
12
12
平成 25 年 月 日
先方銀行
埼玉りそな銀行 入間支店
受 取 人
( 学 )狭 山 ヶ 丘 学 園
志 願 者
氏
名
左記のとおり振込金として
受領しました。
狭山ヶ丘高等学校付属中学校
¥ 2 5 0 0 0
金 額
狭 山
一 郎
銀行収納
扱
印
印
■ 受 験 生 保 管 ■
平成
集合
口座
番号
ガク)サヤマガオカガクエン
千
¥2 5 0 0 0
※
狭 山ヶ丘 高 等 学 校 付 属 中 学 校
入試区分
普 通
円
手 数 料
金 額
印
試験日
1月10日
口
年 月 日
埼玉りそな銀行 入 間 支 店
座
志
願
者 ︵依頼人︶
入試区分
第一回
この票は
試験当日必携
科
目
取扱 ① 太ワクの部分はすべて打電してください。
銀行への ② 銀行収納印は①・②・③にもれなく押印して、振込依頼書以外を依頼人にお返しください。
お願い ③ 振込期限は12月1日から2月5日までです。
区郡
市
中藤沢1 - 5 - 5
(志願者氏名)
平成 27 年度 狭山ヶ丘高等学校付属中学校
電信扱 振 込 依 頼 書
取
3 5 0 1 0 0 0
料金後納
郵便
取
狭山ヶ丘高等学校付属中学校に送付
ふり
がな
女
2
15
生年月日
設置者区分
都 道
府 県
男
1
性別
一 郎
所在地
埼 玉
1. 正面、上半身無帽
※
狭 山
小学校名
写 真 貼 付
(全面糊付け)
※印は記入しないこと
受験番号
※
取
入試区分
志願者本人が保管
試験当日の注意事項
1.試験会場は、午前8時以降でないと入室できない。
2.遅刻は試験開始後20分以内であれば、受験を認める。遅刻者は、試験教室へ行く前に必ず入試本部に立ち寄ること。
3.受験票を忘れたり紛失した場合は、直ちに入試本部に申し出ること。
4.上履きを持参する必要はない。
ホームページ
5.試験当日、悪天候や災害による交通機関の遅延等が発生した場合、本校HPの「緊急連絡コーナー」を確認
(早朝6時00分より試験終了時刻まで)すること。(携帯電話からもアクセス可)
6.試験当日のスクールバスの運行については5頁を参照すること。
7.保護者控室はある。校内に保護者用の駐車場はない。
8.その他一切の問い合わせは、入試本部に申し出ること。
試 験 場・時 間 割
試験場
入試区分
集合時間
注意・説明
算数
国語
理科
社会
本 校
第一、二、
三、
四回
8:45
8:45∼8:55
9:00∼9:50
10:10∼11:00
11:20∼11:50
12:10∼12:40
試験時間中の注意事項
1.答案用紙への受験番号や氏名の記入漏れは、原則として無効とする。
2.試験中の途中退室は認めない。ただし、トイレへ行く等やむを得ない時は監督者に申し出ること。
3.英語辞書・計算機能等を兼ね備えた時計の持ち込みは認めない。また、アラーム機能付きの時計や携帯電話等は、
その機能を解除しておくこと。
4.試験科目「算数」においては、定規とコンパス・分度器を使用することはできない。
5.「耳せん」「下敷き」の使用は認めない。
6.試験教室内では、監督者の指示に従うこと。
7.不正行為者は、全科目無効とする。
8.休み時間中に持参した飲み物や食べ物を口にしてよい。試験中はバッグにしまっておくこと。
− 3 −
合格発表
1.合格発表は、本校ホームページで行います。時間帯によってはアクセスが集中し、閲覧することができない場合があ
ります。ご了承ください。詳細について(パスワード等)は入学試験日に試験会場において文書で配布致します。
2.志願者には、ホームページ発表後に「入学試験結果通知書」と合格者には、「入学手続金振込用紙等」を発送しま
す。(合格発表日翌日到着予定・第三、四回のみ翌々日到着予定)
3.「補欠合格候補者通知」が「入学試験結果用封筒」に入っている場合があります。補欠合格が決定した段階で改めて
連絡(電話等で)します。
入学手続方法
1.第一・二・三回は平成27年2月5日銀行振込時限までに入学手続金を銀行(窓口・ATM)にて振り込む。銀行窓口で
振り込んだ場合振込受取書(副)を、ATMにて振り込んだ場合ご利用明細表(レシート)を、指定用紙に貼付し、郵
送(2/6消印有効)か事務室窓口へ持参(2/7 13:00まで)すること。
第四回は平成27年2月10日銀行振込時限までに入学手続金を銀行(窓口・ATM)にて振り込む。銀行窓口で振り込ん
だ場合振込受取書(副)を、ATMにて振り込んだ場合ご利用明細表(レシート)を、指定用紙に貼付し、郵送
(2/10消印有効)か事務室窓口へ持参(2/12 16:00まで)すること。
2.いったん納入された入学手続金は、理由のいかんにかかわらず返還しません。
3.2月14日に新入生は登校し、入学手続き、制服採寸をします。その際、制服等購入費用として、約80,000円が必要
となります。
4.詳細は入学試験結果通知書と共に郵送される書面の中に記載します。
学費等納入費用について
入学手続時
初年度月額
初年度年額
入学金
250,000円
250,000円
施設費
100,000円
100,000円
授業料
30,000円
360,000円
施設設備維持費
5,000円
60,000円
空調費
1,000円
12,000円
36,000円
782,000円
合計
350,000円
※ 入学迄に納入する1 年次の諸経費( 後援会費・鑑賞会費・ 生徒会費等)は 100,000 円が必要です。
※ 2・3 年次の諸経費(スキー教室費含む)は、2・3 年次の6月からの月額に加算して引き落とします。(20,000 円 ×5ヶ月)
※ 希望により修学旅行費を積立てることができます。(毎月 10,000 円、3 年次 9 月終了迄の積立)
※ 上記以 外に、 制 服 及び学校指定物品購入費用として約 9 0 , 0 0 0 円が必 要です 。
※ 寄付金・学校債等は、一切必要ありません。
※ なお狭山ヶ丘高等学校へ入学する際、新たに入学金 250,000 円と施設費 100,000 円が必要になります。
※ 一旦、納入された学費等については、いかなる理由があっても返還しません。
− 4 −
狭山ヶ丘高等学校付属中学校 交通案内
下車駅 西武池袋線「武蔵藤沢駅」
JR八高線
JR埼京線
東武
東上
線
蔵野線
JR武
入曽
西武池袋線
箱根ヶ崎
西武新宿線
●武蔵藤沢駅西口
(ロータリー側)
下車
徒歩13分
西武池袋線
(急行)
池袋より40分
●西武新宿線入曽駅下車タクシー10分
JR中央線
16
不老川
三井アウトレットパーク入間
街
市
間
入
至
攻 々館
上藤沢
ローソン
武蔵藤沢駅入口
藤沢支所
消防署
(藤沢分署)
至八王子
箱根ケ崎駅
藤沢
至川越
至入曽駅
熊野神社北
13
463
徒歩
分
(1210m)
(バイパス)
総合グラウンド
熊野神社
バイゴー
上藤沢南
モスバーガー
ヨークマート
ますい歯科医院
牛角
ヤオコー
かわな整形外科 セブンイレブン
沢
藤
蔵
武
宮寺東
宮寺
飯
能
狭山ヶ丘高等学校付属中学校
段塚クリニック
463
埼玉りそな
埼玉信金
沢
所
至
所 沢
試験当日のスクールバスの運行
狭山ヶ丘高等学校付属中学校 配置図
所在地 〒358-0011 埼玉県入間市下藤沢9 8 1
TEL 04–2962–3844
掲示板
事務室
第一回・第二回・第三回
入曽駅東口
8:00
8:00
体
部1階
育
館
入試本
渡り
箱根ヶ崎駅
3号 館
廊下
工事
第四回(本校在校生向けバスにご乗車ください)
中
箱根ヶ崎駅
入曽駅東口
狭山市駅東口
川越駅西口
8:00
8:00
7:45
7:30
1号 館
※ 帰りのバスは第一回から第四回まで試験終了後、
箱根ヶ崎駅・入曽駅に運行します
− 5 −