MRI 検査のお申し込みについて ※ MRI 検査のみお申し込みの場合につきましては下記の手順で承ります。 0867-52-1191 へお電話ください。担当部署が対応いたします。 検査日時を申し上げます。予約伝票にご記入の上当院まで FAX 下さい。 あらかじめ患者様のカルテを作成しておきます。 依頼紙、問診表にご記入し検査注意書を添えて患者様にお渡し下さい。 検査 30 分前迄にご来院して、受付をして下さい。 お手数ですが診療情報提供書をぜひお添え下さるようお願い申し上げます。 当院の医師・看護婦が問診内容を確認させて頂きます。 確認の結果、体内金属・その他で検査をお断りさせて頂く場合もあります のでご了承ください。 更衣 （造影剤使用の場合血管確保） MRI 検査を行います。 検査時間は、約 30 分∼1 時間です。 検査終了後、約 30 分でフィルムをお渡しします。 ご精算 結果報告 放射線科医師の所見を 1 週間以内に郵送いたします。 ※ MRI 検査を含めた診察を御依頼の場合は、該当各科医師へ直接御紹介 下さい。 〒 719-3193 岡山県真庭市西原６３ 特定医療法人 緑壮会 金田病院 代表電話 0867-52-1191 ＦＡＸ 0867-52-1917 M R I 検査予約表 特定医療法人 緑壮会 検査日時 年 月 日 時 分 頃 病院 医院 紹介医 科 ・Dr 患者氏名 殿 生年月日 Ｍ．T．S．H 年 月 日 電話 金田病院 自宅 局 ― （連絡先） 局 ― 男・女 装置の故障・修理等により撮像できない場合連絡させて頂きますので必ずご記入下さい。 保険証 保険者 記号・番号 公費 公費 番号 番号 頭部 頚椎 頭部ルーチン 撮像部位 〇印をお付け下 さい。 頚椎ルーチン 腰椎 胸部 腰椎ルーチン ルーチン 頭部ルーチン+MRA 頚椎ルーチン+MRA 上腹部 肝臓単純 下腹部 MRU 骨 乳房 膝 単純 肝臓＋ダイナミック 前立腺 股関節 単純+ダイナミック MRCP 膀胱 肩 子宮・卵巣 手関節 骨盤 肘関節 甲状腺 ルーチン その他 ※ 恐れ入りますが必要事項をご記入の上、FAXにてお送り下さい。 FAX番号 0867-52-1917 M R I 検査問診表 様 撮影予定日 年 月 日 時 問診日 年 月 日 ℡ 連絡先 自宅 MRI検査歴 初 再 勤務先 ℡ 種別 科 外来 棟 入院 紹介 脳ドック チェックリスト 以下の項目を全てチェックして下さい 可 ・ 車イス ・ ストレッチャー （0） 歩 行 無し ① 心臓ペースメーカー ② 体内金属片 ③ 入れ墨 ④ 体内インシュリンポンプ ⑤ 義 眼 ⑥ 妊娠の可能性 有り 有りの場合は材質等確認 体内金属（人工骨頭・人工関節・人工弁・ (7) 人工内耳・手術クリップ・リング） (8) ステント留置 (9) 人工心臓弁 (10) 義手 ・ 義足 ・ かつら 着脱 可 ・ 否 (11) 閉所恐怖症 (12) 補聴器 ・ 義歯 ・ カイロ ・ エレキバン 13 体 重 （必ず記入ください） kg ①∼⑥は禁 （７）∼（９）は材質等確認の上検討 指示医 問診 ナース 問診の結果MRI検査実施 可 不可 様 問診日：平成 年 月 造影剤使用同意書 日 有効期日：平成 金田病院 年 月末日迄 （3 ヶ月） 造影剤を体内に投与して検査を致しますが、この造影剤による副作用として、かゆみ、じんま疹、くしゃみ、吐き気、 嘔吐、叉まれにショックなどが起こることがあります。この副作用を予知するために、以下の質問にお答え下さい。 Ⅰ： アレルギー体質やアレルギー性の病気がありますか？ □ なし □ あり □喘息 □じんま疹 □アトピー性皮膚炎 □食物に対するアレルギー □アレルギー性鼻炎 □飲み薬・注射薬に対するアレルギー □その他( ) Ⅱ： 今まで造影剤の注射を用いて検査をしたことがありますか？ □ なし □ あり ① いつ頃ですか？( ) ② 何の検査ですか？ □ＣＴ □ＭＲＩ □血管造影 □尿路造影 □胆嚢(胆管)・膵管造影 □ミエログラフィー □その他( ) ③ その時に副作用がありましたか？ □ なし □ あり □じんま疹 □発赤 □吐き気 □嘔吐 □咳 □呼吸困難 □ショック □その他( ) ④ それに対し、特別な処置を受けましたか？ □ いいえ □はい( ) Ⅲ： 現在心臓病や腎臓病がありますか？ □ いいえ □ はい(□心臓、□腎臓) Ⅳ： 家族の方に、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲに該当するようなことがありますか？ □ いいえ □ はい( ) 月日 検査名 造影剤名 使用量 異常の 有無 造影剤使用歴 Ⅴ： ご本人または家族の方は検査内容、方法および検査に伴う危険性、合併症につての医師からの説明を十分理解し、 造影剤使用に同意されますか？ □ はい □ いいえ 平成 年 月 日 ご本人 署名 叉はご家族 署名 ⅵ：当同意書により､同意書有効期間内における､造影剤使用の同意､承諾を得たものとします。 以下医師記入 ⅶ： 上記を確認した上での造影剤使用 □ 不可 ・ □ 可 □ 使用量を別途指示（ 造影剤使用量確認指示の上署名 ）ｍｌ ： □通常の使用量による 医師署名 特に造影剤使用量制限（小児の場合など）及び 特殊造影剤（リゾビスト等）使用の場合は検査依頼時必ずその旨カルテに記 入して検査オーダーを出してください。 同意書有効期限内であっても､重大な腎臓及び心臓疾患のおこった場合は、再度問診・同意承諾のうえ指示を出す。 参考 (MRI 用造影剤 オムニスキャン→体重×0.2 、リゾビスト→別表参照) ＭＲＩ検査をうけられる方へ （ ） 様 検査日時： 月 日 時 分 ◆ 持参して頂く物 ① 保険証 ◆ 検査時間 ② 問診表・依頼紙・診療情報提供書 ③ 検査料 ３０分∼１時間（検査部位、検査内容によって異なります。 ） 予約時間の３０分前には中央受付で受付を済ませてください。 予約日時の都合が悪く来院出来ない場合は、必ず早めにご連絡ください。 緊急検査等により検査時間がずれる場合がありますので､時間に余裕を持ってお越し下さい。 注意事項 ① 心臓ペースメーカーを装着されている方は検査を受けられません。 ② 以下の項目に該当する方は、検査を受けられない可能性がありますので、必ず医師にご相談下さい。 ▼ 人口心臓弁置換術を受けた方、▼動脈瘤等のクリップがある方、▼ステントを留置されている方、 ▼体内に金属のある方(手術クリップ､人口関節､人口骨頭、鉄粉等) ▼ 妊娠されている方 ▼刺青のある方 ▼義眼・義肢の方 ▼閉所恐怖症のある方 ▼ 今までに心臓発作・不整脈・痙攣発作等があった方 ★ 検査前に､検査着に着替えをして頂きますので、次の物は必ず取り外してください。 ◇ 金属製の物 (入れ歯・ネックレス・ヘアピン・かつら・イヤイング・指輪等) ◇ 磁気の影響を受けやすい物 ( 時計､携帯電話・補聴器・鍵類等) ◇ 磁気を利用した製品（かいろ・テレホンカード、エレキバン、キャッシュカード等） ◇ 金属の付いた下着及び衣類 （スリップ、ブラジャー・ベルト等） ◇ 磁性体を含む化粧はしないでお越しください（アイシャドー・マスカラ・ラメ入り口紅等） ◆ 検査の内容によっては､造影剤を注射して検査をすることがあります。 この場合は検査前に 造影剤検査同意書の御記入をお願いします。 〒 ７１９−３１９３ 岡山県真庭市西原６３番地 特定医療法人 緑壮会 金 田 病 院 電話 ０８６７−５２−１１９１
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