様式第２号 平成 年 月 日 入間東部地区消防組合消防本部 消防長 様 所有者（管理者・占有者） 住 所 氏 名 ・ 消防水利指定承諾書 消防法第２１条の規定を承知し、私の所有（管理・占有）に係る下記 の施設が消防水利として指定されることを承諾します。 記 １ 水利の場所 ２ 水利の種別 ３ 水 ４ 建物の名称 ５ 添付図面 量 ・ 案内図 ・ 配置図 ・ 構造図 ・ 工事写真 ア 割ぐり採石 イ 配筋（底盤、側面、上部） ウ 防水処理状況 エ 完成（鋳蓋、採水口、標識設置後） 参 考 １ 消防法第２１条 ① 消 防 長 又 は 消 防 署 長 は 、池 、泉 水 、井 戸 、水 そ う そ の 他 消 防 の 用 に 供 し 得 る 水 利 に つ い て そ の 所 有 者 、管 理 者 又 は 占 有 者 の 承 諾 を 得 て 、 これを消防水利に指定して、常時使用可能の状態に置くことができる ② 消 防 長 又 は 消 防 署 長 は 、前 項 の 規 定 に よ り 指 定 し た 消 防 水 利 に は 、 命令で定めるところにより、標識を掲げなければならない。 ③ 第 一 項 の 水 利 を 変 更 し 、撤 去 し 、又 は 使 用 不 能 の 状 態 に 置 こ う と す る者は、予め所轄消防長又は消防署長に届け出なければならない。
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