建設工事入札参加資格審査申請書 確認表 記載例 【平成 23・24 年度入札参加資格定期登録期間(平成 23 年 1 月 11 日～2 月 7 日)提出専用】 事業者☑欄にて確認した上で，申請書類と一緒にこの用紙も提出してください。 事業者☑欄 書類 宇都宮市 提出書類 番号 提出する書類をチェックしてください 使用欄 法人 個人 記入しないでください 備考 建１ 建設工事入札参加資格審査申請書 建２ 必須 指定様式 建３ 業種情報申請書 必須 指定様式 建４ 工事経歴書 必須 指定様式 建５ 職員数等調書 必須 指定様式 建６ 営業所一覧表 必須 指定様式 建７ 使用印鑑届 指定様式 建８ 年間委任状 指定様式 建９ 障がい者雇用状況について 指定様式 建 10 届出書 必須 指定様式 必須 写し可 必須 原本提出 写し可 法人：商業登記簿 履歴事項全部証明書（謄本） 添１ 個人：代表者身分証明書及び登記されていないことの証明書 添２ 代表者印鑑証明書 添３ 国税 法人：その３の３ 個人：その３の２ 必須 市税 完納証明書 宇都宮市内に営業所の ある場合必須 写し可 税の証明書 添４ ＩＳＯ登録証等 ＩＳＯ９００１ ＩＳＯ１４００１ エコアクション２１ 写し ＥＣＯうつのみや２１ 添５ 障がい者雇用状況報告書 写し 添６ 一般事業主行動計画策定・変更届 写し 添７ 建設業の許可通知書 必須 添８ 専任技術者証明書 宇都宮市内に本店のあ る場合は必須 写し 添９ 経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通 知書 必須 写し 写し 添 10 技術職員名簿 宇都宮市内に本店のある場 合は必須 写しに記名押印 添 11 建設業労働災害防止協会加入証明書 写し可 添 12 社会保険加入状況の確認書類 写し 添 13 郵便はがき２枚 必須 返信先宛名を記入 添 14 クリアホルダー 必須 建設工事入札参加資格審査申請書 建１ 平成 23･24 年度において，宇都宮市が行う建設工事に係る入札に参加したいので，入札参加資格の審査を申請します。 なお，この申請書及び添付書類のすべての記載事項は，事実と相違無いことを誓約いたします。 また，有資格者名簿登録期間中における市税の滞納の有無及び市県民税特別徴収実施の有無について調査されること， 並びに入札参加有資格者名簿に登録された内容を公表することに同意いたします｡ 平成２３年 ○月 ○日 （あて先）宇都宮市長 ※相手方番号 ※申請受付番号 ① 新規・更新区分 □ 新規⇒ □ 小規模工事等契約希望者登録から変更 ☑ 更新⇒ ②業者番号(ID) Ｕ Ｔ Ｕ １ ２ ３ ４ ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○ ５ ６ 代表者印(実印) ③ 申 請 者 商号・名称 株式会社 ○○○○ 代表者職名 代表取締役 実印 ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○ 代表者氏名 ○○ ○○ 〒000－0000 所在地 ○○県○○市○○町１２３４番地 ﾋﾞﾙ名等 ○×ビル１２３ 商業登記簿上の本店所在地 電話 (０００)０００-００００ （０００）０００-００００ ａｂｃ＠ｄｅｆ．ｇｈｉ．ｃｏ．ｊｐ 電子メール ※ 所在区分 ＦＡＸ □ 県外 □本庁(01) □宝木(02) □陽南(03) □平石(04) □清原(05) □横川(06) □ 県内 □瑞穂(07) □豊郷(08) □国本(09) □富屋(10) □篠井(11) □城山(12) □姿川(13) □雀宮(14) □上河(15) □河内(16) 市 内 ﾌﾘｶﾞﾅ ｳﾂﾉﾐﾔｴｲｷﾞｮｳｼｮ ④ 年間委任先 支店等名称 宇都宮営業所 代理人職名 所長 代理人印 代理人氏名 印 代理人に年間委任する場合のみ記入し， ﾌﾘｶﾞﾅ ○○ ○○ 建８の年間委任状を提出してください。 ○○ ○○ 〒000－0000 所在地 宇都宮市○○町○○ ﾋﾞﾙ名等 ○△ビル 電話 (０２８)０００-００００ ＦＡＸ （０２８）０００-００００ ａａａ＠ｄｅｆ．ｇｈｉ．ｃｏ．ｊｐ 電子メール ⑤入札等の連絡先 店名等 〒 入札・見積に関する連絡先を③④以外に設ける － 場合のみ記入 所在地 ﾋﾞﾙ名等 電話 ( ) - ＦＡＸ ） - ＠ 電子メール ⑥ この申請内容についての問い合わせ先 部署名等 〒 － 所在地 電話（ （ ※契約課受付 担当者氏名 申請内容について質問に答えられる方 ） － ＦＡＸ（ ） － ７ 建２ 建設工事入札参加資格審査申請書 ① 資本金 １，０００ 千円（経営規模等評価結果通知書から転記） ② 自己資本額 ２，０００ 千円（経営規模等評価結果通知書から転記） ③ 総従業員数 ５０ 人 ④ 営業年数 ２５ 年 （経営規模等評価結果通知書から転記） ⑤～⑬は，宇都宮市内に本店がある方のみご記入ください ⑤ 品質確保対策 ⑥ 環境配慮対策 ＩＳＯ９００１ ☑ 有 □ 無 ＩＳＯ１４００１ ☑ 有 □ 無 エコアクション２１ ☑ 有 □ 無 ＥＣＯうつのみや２１ ☑ 有 □ 無 □ 義務あり ⇒ □ 法定雇用達成 □ 法定雇用未達成 ☑ 義務なし ⇒ ☑ 雇用している □ 雇用していない ⑦ 障がい者雇用 ⑧ 一般事業主行動計 ☑ 提出している □ 提出していない 画策定・変更届 宇都宮市消防団協力 ☑ 取得している □ 取得していない 事業所表示証 宇都宮自衛消防協会 ☑ 加入している □ 加入していない □ 加入していない ⑨ 災害時における協力 宇都宮危険物保安協会 ☑ 加入している 体制 ☑ 加入している団体が締結している 宇都宮市または栃木 ⇒団体名 ○○業組合 県との災害時協力協 定 □ 締結している □ 締結していない ⑩ 建設業労働災害防止 ☑ 加入している 協会加入 ⑪ 宇都宮まちづくり貢 ☑ 取得している 献企業認証 □ 取得していない ☑ 実施している □ 実施していない 社会保険（健康保 ☑ 加入している 険・厚生年金保険） □ 加入していない ⑫ 市県民税特別徴収 ⑬ □ 加入していない 建３ 業 種 情 報 申 請 書 建設業の許可をチェック □ 大臣一般 ① 建設業の許可番号 □ 大臣特定 大臣知事コード □ 知事一般 □ 知事特定 許可番号 ０ ９－ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ② ③ ④ 建設業の許可開始日（西 暦） 経営事項審査の審査基 準日（西暦） 平均の期間（平均完成工事 高の算定営業年度） ⑤ ２ ０ ０ ９ 年 ０ ３ 月 ３ １ 日 ☑ 基準決算以前２営業年度 入札に参加を希望する工種 建設工事の種類 土木一式工事 管工事 ⑥ ２ ０ ０ ９ 年 ０ １ 月 ０ １ 日 工種 コード □ 基準決算以前３営業年度 最大７業種まで。経審に完成工事高がない業種は申請できません。 許可区分 総合評定値 (Ｐ) 完成工事高 (千円) 技術職員数（人） １級 基幹 ２級 その他 ☑ 一般 800 160,000 5 0 □ 特定 ☑ 一般 700 70,000 2 0 1040 □ 特定 □ 一般 □ 特定 建設工事の種類について，登録を希望する場合は７工事種別以内で記入する。 □ 一般 下の表から「建設工事の種類」及び「業種コード」を記入する。 □ 特定 経審の結果通知書から完成工事高・総合評定値（Ｐ） ・技術職員数を転記する。 □ 一般 □ 特定 □ 一般 □ 特定 □ 一般 □ 特定 推進工法の施工 1010 6 7 3 4 □ 希望する 工種と工種コード表 建設工事の種類 土木一式工事 建築一式工事 ほ装工事 管工事 電気工事 造園工事 電気通信工事 内装仕上工事 機械器具設置工事 鋼構造物工事 鉄筋工事 ガラス工事 塗装工事 大工工事 工種ｺｰﾄﾞ 1010 1020 1030 1040 1050 1060 1070 1080 1090 1100 1110 1120 1130 1140 建設工事の種類 左官工事 とび・土工・コンクリート工事 石工事 屋根工事 板金工事 タイル・レンガ・ブロック工事 しゅんせつ工事 防水工事 熱絶縁工事 さく井工事 建具工事 水道施設工事 消防施設工事 清掃施設工事 工種ｺｰﾄﾞ 1150 1160 1170 1180 1190 1200 1210 1220 1230 1240 1250 1260 1270 1280 建４ 工 事 経 ① ② ③ ④ 建設工事 の種類 発注者 元請・下 請の別 工事名 歴 書 ⑤ ⑥ ⑦ 工事場所 請負金額 (千円) 着工年月 完成･予定年月 (都道府県名) 土木一式工 ㈱○○ 事 ☑ 元請 □ 下請 構内道路工事 ○○県 20,000 20 年 8 月 20 年 11 月 ○○市 □ 元請 ☑ 下請 配水管布設工事 ○○県 10,000 21 年 5 月 21 年 8 月 管工事 年 年 月 月 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 □ 下請 年 年 月 月 □ 元請 登録を希望するすべての建設工事について，その工事の種類ごとに記入 □ 下請 ※おおむね平成２１年１月～平成２２年１２月に完成又は着手した官 □ 元請 公庁・民間における工事について主なものを記入してください。 □ 下請 記載要領 １ 直前３年間の主な完成工事及び直前３年間に着手した主な未完成工事について記載すること。 ２ 工事の種類については，入札参加資格審査を申請する工種を記載すること。 ３ 下請の場合は，「発注者」の欄に元請業者を，「工事名」の欄に下請件名を記載すること。 ４ 「工事場所の欄（都道府県名）」は，主な施工場所を都道府県名で記載すること。 ５ 「請負代金」の欄は，消費税及び地方消費税込みの金額を千円単位で記載すること。 ６ 「着工年月及び完成・予定年月」の欄は，上段に着工年月を，下段に完成工事については完成（竣工）年月を， 未完成工事については完成予定年月を記載すること。 ７ 本様式以外に本様式の項目をすべて記載した同様の書類がある場合は，本様式には「別紙参照」と記載して提出 し，同様の書類を添付することも可とする。 建５ 職 ① 職員数内訳 員 数 等 建設業従事職員数 調 ４０人 うち宇都宮市内の本・支店等 技術職員数 ８人 ２５人 うち宇都宮市内の本・支店等 ② 監理技術者数 土 建 書 大 左 ２人 と 石 屋 電 ２ 管 (人) タ １ 鋼 筋 ほ しゅ 板 ガ 塗 防 絶 通 園 井 具 水 消 清 内 機 記載要領 １人の方が，２種類以上の監理技術者の資格を有する場合は，それぞれの資格に計上してください。 建６ 営 業 所 一 覧 表 営業所 ②許可を受けた建設業 ① 名称 ⑤ ③特定 （主たる営業所） 本店 （その他の営業所） 宇都宮営業所 機，水， 清 郵便番号・所在地・電話番号 ④一般 土，管 〒000-0000 ○○県○○市○○町１２３４番地 ○×ビル１２３ 電話（０００）０００－００００ 土，管 〒000-0000 宇都宮市○○町○○ ○△ビル 電話（０２８）０００－００００ 記載要領 １ 本書は，「年間委任状」を提出する場合には，必ず提出してください。 ２ 「名称」の欄は，本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所名を記入してください。 ３ 「許可を受けた建設業」の欄には，当該事務所等において営業（契約）する建設業の種類を略号で一般と特定 に分けて記入してください。 ４ 本様式以外に本様式の項目をすべて記載した同様の書類がある場合は，本様式には「別紙参照」と記載して提 出し，同様の書類を添付することも可とする。(例) 建設業許可申請書（別紙）の写し 建７ （代表者印(実印)を使用する場合は提出しないこと。 建８ を提出する場合は提出しないこと） 使 用 印 鑑 届 使用印鑑 右の印鑑を貴市における平成２３・２４年度分の入札（見積）に参加し， 契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用しますので届けます。 平成 年 月 日 使用印鑑届は，契約締結及び代金請求時に， 建 1 の代表者印(実印) 以外を使用する場合のみ記入してください。 （あて先）宇 都 宮 市 長 年間委任する場合は，提出しないでください。 代表者印(実印) 本店所在地 商号又は名称 代表者職氏名 記載要領 代表者印(実印)は建１と一致するものであること。 建８ （営業所等に年間委任をおこなう場合のみ提出。 建７ を提出する場合は提出しないこと） 年 間 委 任 状 私は，次の者を代理人と定め，平成２３・２４年度分の貴市に対する下記の権限を委任します。 受任者（所在地・営業所等の名称・職・氏名を記入する。） 記載要領 受任者印 建設工事の場合，受任する営業所等に登録希望業種の建設業の許可が必要です。 印 〒000-0000 宇都宮市○○町○○ ○△ビル 宇都宮営業所長 ○○ ○○ １ 入札及び見積に関する件 ２ 契約締結に関する件 ５ その他契約処理に関する件 ３ 契約金・保証金及び前払金の請求受領に関する件 ６ その他（ ４ 復代理人選任に関する件 ） 平成２３年○月○日 （あて先）宇 都 宮 市 長 代表者印(実印) 本店所在地 〒000-0000 ○○県○○市○○町１２３４番地○×ビル１２３ 実印 商号又は名称 株式会社 代表者職氏名 代表取締役 ○○○○ ○○ ○○ 記載要領 代表者印(実印)は建１と一致するものであること。 建９ （市内業者で障害者の雇用が義務付けられていない事業者が障がい者を雇用している場合のみ提出） 宇 都 宮 市 内 に 本 店 が あ り ， 建 2 -④ で 「 義 務 無 し 」「 雇 用 し て い る 」 に ☑をした場合のみ提出してください。 障がい者雇用状況について 平成 （あて先）宇 都 宮 市 ２３年 ○月 ○日 長 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代表者職名・氏名 ○○県○○市○○町１２３４番地 ○ ×ビ ル １ ２ ３ 代表 実者 印印 株式会社 ○○○○ (実 印 ) 代表取締役 ○○ ○○ 障がい者の雇用状況については，下記のとおり相違ありません。 記 １．申請業種（該当項目をチェックする） □ 物品製造・販売・委託業務・その他 □ 測量及び建設コンサルタント等業務 ☑ 建設工事 ２．雇用している障がい者数 １ 人 ※0 人の場合は提出しないこと ① ② ③ ④ 対象となる障がい者 身体障害者手帳・療育手帳を所持している障がい者の方です。 「障がい者雇用状況について」を提出する事業者 宇 都 宮 市 内 に 本 店 が あ り ，「 障 害 者 の 雇 用 の 促 進 等 に 関 す る 法 律 」 で ， 障 が い者の雇用が義務付けられていない事業者が，障がい者を雇用している場合に 提出してください。それ以外の場合は不要です。 記入要領 申請日時点において 1 年以上継続して雇用され雇用保険に加入している（予 定も含む）障がい者人数を記入してください。 ただし，代表者及び役員で雇用保険に加入していない人等は除かれます。 添付書類 社員等で障がい者であることが確認できる書類 （ 例 ）「 給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等 （ 異 動 ） 申 告 書 」 等 の 写 し 。 氏名・住所・控除対象者名等は，黒で塗りつぶしたうえ提出してください。 雇用している障がい者が複数の場合でも１名分の提出で結構です。 建 10 必ず提出してください。 届 出 書 平成２２年 （あて先）宇 都 宮 市 ○月 ○日 長 所 在 ○○県○○市○○町１２３４番地 地 ○×ビル１２３ 商 号 又は 名 称 株式会社 ○○○○ 代表者印 実印 代表者職名・氏名 代表取締役 ○○ ○○ (実印) 貴市の入札参加資格審査申請にあたり，下記事項について届け出ます。 なお，この届出書に虚偽の事項があった場合は，貴市から指名停止措置を受けても異存ありま せん。 記 １ 私又は当社の役員等及び当社の経営に事実上参加している者が暴力団員ではないこと。 ２ 私又は当社の役員等が，暴力団，暴力団員との契約や私的交際等いかなる名目であっても関 係を持たず，暴力団員等の不当介入に対して，貴市や警察等の関係機関と協力の上，その排除 の徹底を図ること。
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