＜様式４-1＞ 平成27年 月 日 国土交通大臣 殿 適用申請書記載事項確認念書 （施工事業者用） 地域型住宅の名称 グループの名称 当社は、上記グループの構成員として、同グループが地域型住宅グリーン化事業 の適用申請書を提出することに同意するとともに、当該適用申請書及びその添付資料 に記載の当社に関する事項について、事実に相違ないことを確認しました。 構成員番号 ： （グループ構成員） 事 業 者 名 代 表 者 名 郵 便 番 号 本 社 所 在 代表者印 地 本 社 代 表 電 話 番 号 過去の補助金実績の有無 補助金種別 長期優良住宅に関する補助金(H21～H26） ゼロエネルギー住宅に関する補助金（H24～H26） 優良建築物に関する補助金（H26補正） 有無
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