＜様式４-1＞
平成27年
月
日
国土交通大臣　殿
適用申請書記載事項確認念書
（施工事業者用）
地域型住宅の名称
グループの名称
当社は、上記グループの構成員として、同グループが地域型住宅グリーン化事業
の適用申請書を提出することに同意するとともに、当該適用申請書及びその添付資料
に記載の当社に関する事項について、事実に相違ないことを確認しました。
構成員番号　：
（グループ構成員）
事
業
者
名
代
表
者
名
郵
便
番
号
本
社
所
在
代表者印
地
本 社 代 表 電 話 番 号
過去の補助金実績の有無
補助金種別
長期優良住宅に関する補助金(H21～H26）
ゼロエネルギー住宅に関する補助金（H24～H26）
優良建築物に関する補助金（H26補正）
有無