（登録医控） 診 療 情 報 提 供 書 平成 年 月 日 一般財団法人甲南会 甲南加古川病院 医療機関名 科 住 所 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 医 師 名 先生侍史 印 （フ リ ガ ナ） 明・大・昭・平 患者氏名 様 男 女 生年月日 年 月 日 患者情報 住所 〒 Tel （ ） 外来診療のみ（特定の曜日） 診療科 内 科 循 環 器 科 外 科 整 形 外 科 リ ウ マ チ 科 リ ハ ビ リ 科 放 射 線 科 透 耳 皮 鼻 膚 科 科 眼 析 科 科 診断名 （主訴） 診 察 （主症状等詳細につきましては、下欄にご記入ください） 開放病床入院 （診察後入院になる場合も含む） 紹介目的 ①主訴 ②現病歴・現症 ③治療・経過 ④検査所見 ⑤現在の処方 ⑥既往歴・家族歴 ⑦薬剤アレルギー 一般財団法人甲南会 甲南加古川病院 電話（代表）：079(438)0621 ／ ＦＡＸ（代表）：079(438)1258 地域医療連携室 ＦＡＸ（直通）：079(438)0623
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