（登録医控）
診　療　情　報　提　供　書
平成　年　月　日
一般財団法人甲南会　甲南加古川病院
医療機関名
科
住　所
電
話
Ｆ　Ａ　Ｘ
医 師　名
先生侍史
印
（フ　リ　ガ　ナ）
明・大・昭・平
患者氏名
様
男
女
生年月日
年
月
日
患者情報
住所　〒
Tel
（　）
外来診療のみ（特定の曜日）
診療科
内
科
循
環
器
科
外
科
整
形
外
科
リ
ウ
マ
チ
科
リ
ハ
ビ
リ
科
放
射
線
科
透
耳
皮
鼻
膚
科
科
眼
析
科
科
診断名
（主訴）
診　察
（主症状等詳細につきましては、下欄にご記入ください）
開放病床入院
（診察後入院になる場合も含む）
紹介目的
①主訴　②現病歴・現症　③治療・経過　④検査所見　⑤現在の処方　⑥既往歴・家族歴　⑦薬剤アレルギー
一般財団法人甲南会　甲南加古川病院
電話（代表）：079(438)0621　／　ＦＡＸ（代表）：079(438)1258
地域医療連携室
ＦＡＸ（直通）：079(438)0623