100309 植物工場研究会 会長 古在豊樹 殿 「特定非営利活動法人植物工場研究会」入会申込書 「特定非営利活動法人植物工場研究会」の設立主旨及び活動方針に賛同し、下記の通り 入会の申し込みをいたします。 記 年 月 日 申込日: 申込者（個人会員は氏名，団体会員は団体名）: 印 （個人会員のみ押印） ○ 団体代表者(団体のみ記入）:（役職名) (氏名) 住所（個人会員は住所，団体会員は登記上の本店所在地) : 業種 資本金（団体会員のみ記入）: (団体会員のみ記入）: どちらかに○をしてください。 外部公表用に作成する会員名簿への記載の可否（個人は個人名、団体は団体名のみ記載）: 可 不可 （団体会員のみ） *総会出席者(表決権受任者) : 部署 役職 氏名 *団体会員の、代表者以外の同じ団体の方が総会に委任状無しで表決権をもって代理出席する場合に御記入ください。 (但し、表決権受任者以外の方が総会に代理出席する場合は委任状が必要です) 1. 会員区分 会員種別 申し込む種別を○で囲む (1)正会員 (2)特別会員 (3)賛助会員 2. 連絡担当者 入会金 年会費 個 人 10,000 円 団 申し込み口数を以下に記入 20,000 円 体 10,000 円 100,000 円 団体(A) 10,000 円 1,000,000 円 団体(B) 10,000 円 500,000 円 個 人 10,000 円 10,000 円(1 口) 最小口数は１ 団 体 10,000 円 50,000 円(1 口) 最小口数は 2 (団体会員のみ記入） 所属部署及び役職名 : 氏名（自署） : TEL : FAX : 印 ○ E-mail : 総会開催通知送付先住所: 以上 申込方法 : 申込書に記入押印の上、郵送、FAX または E メールで御送付ください。 申込書送付先 : 国立大学法人千葉大学内 植物工場研究会会長 住所 : 〒277-0882 千葉県柏市柏の葉 6-2-1 古在豊樹 FAX : 04-7137-8008 宛 E-mail : [email protected] ※入会金及び会費の納入については法人登記終了後（2010 年 5 月末頃） 、事務局より E-mail にて御連絡いたします。 ※申込書に記載された情報は、事前の同意なく第三者へ開示することはありません。 事務局記入欄 会員番号 ・ ・ 入会日 年 月 日
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