岐阜県後期高齢者医療制度についてのお知らせ （保険医療機関向け） 岐阜県後期高齢者医療広域連合 平成２０年３月１０日 はじめに 早春の候、県内保険医療機関各位におかれましては益々ご清栄のこととお慶 び申し上げます。 さて、２１世紀に入り、わが国の少子高齢化傾向は一段と顕著となり、これ に伴い、後期高齢者の医療費も増大することが見込まれます。 その対応策の一環として、平成１８年６月２１日に「健康保険法等の一部を 改正する法律」が公布され、平成２０年４月から現行の「老人保健法」が「高 齢者の医療の確保に関する法律」に改められ、後期高齢者医療制度が施行され ることになりました。岐阜県では、平成１９年２月１日にこの新しい医療制度 の運営主体として、県内４２市町村により構成する岐阜県後期高齢者医療広域 連合が発足し、これまで制度施行のための準備を行ってまいりました。 この制度は、日本の国民皆保険制度を堅持し将来にわたり医療保険制度を持 続可能なものとするため、現役世代と高齢者世代との負担のルールを明確にし て、負担能力に応じて公平に負担する制度として創設されたものです。この制 度の施行にあたり、保険医療機関の皆様へ、新制度におけるこれまでとの変更 点や留意事項等をとりまとめましたのでお届けいたします。 なお、４月から始まります後期高齢者医療制度の運営につき保険医療機関各 位の格別のお力添えを賜りますようよろしくお願い申し上げます。 平成 20 年 3 月 10 日 岐阜県後期高齢者医療広域連合長 細江茂光 目 次 １ 後期高齢者医療制度の施行に伴う変更点及び留意点・・・・・・・・・１ ２ 後期高齢者医療制度のお知らせ事項 Ⅰ．被保険者について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ （対象者、資格取得時期） Ⅱ．被保険者証について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ （様式、保険者番号） Ⅲ．限度額適用・標準負担額減額認定証について・・・・・・・・・・６ （様式、認定方法等、有効期限、限度額及び減額区分） Ⅳ．特定疾病療養受療証について・・・・・・・・・・・・・・・・・８ （様式、申請、老人保健制度からの引継ぎ） Ⅴ．給付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ Ⅵ．診療報酬の請求について・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ Ⅶ．医療費通知について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２ Ⅷ．健康診査（ぎふ・すこやか健診）について・・・・・・・・・・１２ （ぎふ・すこやか健診の流れ、健診費用の請求） Ⅸ．その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４ 一部負担金の減免等について （対象者の確認方法及び減免等の内容、審査支払機関への請求） ◆各種関係様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５ （特定疾病認定申請書、療養費支給申請書、移送費支給申請書 診療報酬明細書等の開示について、一部負担金減額証明書） １ 後期高齢者医療制度の施行に伴う変更点及び留意点 平成２０年４月から現在の老人保健制度が廃止され後期高齢者医療制度に変わるため、 ７５歳以上の高齢者等の方は、後期高齢者医療制度へ加入することになります。 後期高齢者医療制度は、老人保健制度とは異なり、今まで加入されていた市町村の国 民健康保険や健康保険等の被保険者ではなくなり後期高齢者医療制度のみで医療給付を 受けることになります。制度移行に伴い、医療機関窓口において混乱が生じないよう従 前との変更点及び留意点についてまとめました。 ① 資格の取得日 老人保健制度では、誕生日の翌月（誕生日が１日の人はその月）から資格を取得 しましたが、後期高齢者医療制度においては、誕生日当日から被保険者資格を取得 します。 ② 被保険者証 老人保健制度では、健康保険被保険者証と老人保健法医療受給者証の２枚を窓口 において確認して頂く必要がありましたが、後期高齢者医療制度においては、被保 険者証だけの確認となります。 〔留意点〕 ・被保険者証･･･カード式（材質：紙、色：水色） ・被保険者番号･･･老人保健法医療受給者証とは番号が異なり、新たに 8 桁の番号と なります。お間違いのないようご確認ください。 ・有効期限は８月１日から翌年７月３１日までの１年間です。（但し、制度開始初年 度は平成２０年４月１日から平成２１年７月３１日までとなります。） ・保険者名･･･岐阜県後期高齢者医療広域連合 ・保険者番号･･･市町村毎に 42 とおりあります。 医療費に対して市町村の負担額を算定するため、保険者番号の中に市町村番号が 入れてあります。県内での転居の場合でも保険者番号が変わり、新たな被保険者証 をお渡ししますので、被保険者証の窓口での確認をお願い致します。 ③ 診療報酬の請求先 老人保健制度では、国保老人分は国保連合会に、社保老人分については支払基金 へ診療報酬請求書を提出していましたが、後期高齢者医療制度においては、全て国 保連合会へ提出してください。 1 ④ レセプトの開示 後期高齢者医療制度においても老人保健制度におけるレセプト開示の対応と同 様に「岐阜県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例」「診療報酬明細書等の開 示に係る取扱要領」に基づき取扱います。 ⑤ 医療費通知 老人保健制度での実施状況は、県内市町村を平均しますと年３回ほどです。後期 高齢者医療制度においては、年２回任意の月を選択して実施を予定しています。 ⑥ 健康診査 老人保健法では、健康診査の実施主体は市町村にあり、４０歳以上の方を対象に 行っていました。高齢者の医療の確保に関する法律では、後期高齢者の健診は広域 連合に任され、生活習慣病の早期発見や重症化予防を目的に健診を実施します。な お、実際の健診は、市町村に委託して行います。 2 ２．後期高齢者医療制度のお知らせ事項 Ⅰ．被保険者について 後期高齢者医療被保険者の対象者および資格取得時期については下記のとおりです。 １．対象者 ・ ７５歳以上の人（生活保護を受けている世帯等は除く） ・ ６５歳∼７４歳で一定の障がいの状態にあることにつき広域連合の認定を受けた人 （認定の基準は現行の老人保健制度と同様） ２．資格取得時期 ・ ７５歳の誕生日当日 ・ ６５歳∼７４歳で一定の障がいの状態にあることにつき広域連合の認定を受けた日 ・ 適用除外要件に該当しなくなったとき（生活保護の廃止等） ・ 他県の後期高齢者医療被保険者が、岐阜県内に転入した日 Ⅱ．被保険者証について １．被保険者証 これまで、「被保険者証（国保・社保など）」と「老人保健法医療受給者証」をあわせ て窓口に提示していましたが、平成２０年４月１日からは「後期高齢者医療被保険者証」 のみとなります。 平成２０年３月３１日まで 被保険者証 （国保・社保など） 老人保健法 医療受給者証 平成２０年４月１日から 後期高齢者医療 被保険者証 変更 この被保険者証のみで医療機関にかか ります。（次ページ、見本のとおり） 3 ２．後期高齢者医療被保険者証の様式 形態 ： カード式 （縦５４ミリ、横８６ミリ） 材質 ： 紙 色 ： 水色 被保険者証見本（実物大） ①有効期限 ②被保険者番号８ケタ ③資格取得年月日 ④発効期日 ⑤交付年月日 ⑥一部負担金の割合 ⑦保険者名 ⑧保険者番号８ケタ ① 有効期限 ８月１日から翌年７月３１日までの１年間（被保険者証は毎年更新） ※ 但し、制度開始初年度においては 平成２０年４月１日から平成２１年７月３１日までとなります。 ② 被保険者番号 広域連合内で、被保険者ごとに唯一の番号として設定。 《受給者区分７ケタ + 検証番号 1 ケタ ＝ 8 ケタ》 ※ 老人保健制度の受給者番号とは違います。 ③ 資格取得年月日 資格を取得した日。 ④ 発効期日 この被保険者証の効力が発生した日。 （基本的には資格取得日となりますが、県内での市町村を越える異動を した場合は、その市町村において効力が発生した日となります。） ⑤ 交付年月日 実際に交付した日。 ⑥ 一部負担金の割合 被保険者及び世帯員の所得・収入をもとに判定し、『１割』『3 割』を記載しますので、記載の負担割合に基づき一部負担金を徴 収してください。 （尚、一部負担金の欄が「3 割 ※自己負担限度 額「一般」適用」と記載してある場合も、窓口負担については３ 割を徴収してください） ⑦ 保険者名 「岐阜県後期高齢者医療広域連合」 4 ⑧ 保険者番号 岐阜県内４２市町村ごとに保険者番号は異なるので４２とおりあります。 《法別番号（２ケタ『３９』）＋ 都道府県番号（２ケタ『２１』）+ 市町村番号（３ケタ）+ 検証番号（１ケタ）＝ ８ケタ 》 【 保険者番号一覧表 】 岐阜市 ３９ ２１ ２０１ ４ 岐南町 ３９ ２１ ３０２ ０ 大垣市 ３９ ２１ ２０２ ２ 笠松町 ３９ ２１ ３０３ ８ 高山市 ３９ ２１ ２０３ ０ 養老町 ３９ ２１ ３４１ ８ 多治見市 ３９ ２１ ２０４ ８ 垂井町 ３９ ２１ ３６１ ６ 関市 ３９ ２１ ２０５ ５ 関ヶ原町 ３９ ２１ ３６２ ４ 中津川市 ３９ ２１ ２０６ ３ 神戸町 ３９ ２１ ３８１ ４ 美濃市 ３９ ２１ ２０７ １ 輪之内町 ３９ ２１ ３８２ ２ 瑞浪市 ３９ ２１ ２０８ ９ 安八町 ３９ ２１ ３８３ ０ 羽島市 ３９ ２１ ２０９ ７ 揖斐川町 ３９ ２１ ４０１ ０ 恵那市 ３９ ２１ ２１０ ５ 大野町 ３９ ２１ ４０３ ６ 美濃加茂市 ３９ ２１ ２１１ ３ 池田町 ３９ ２１ ４０４ ４ 土岐市 ３９ ２１ ２１２ １ 北方町 ３９ ２１ ４２１ ８ 各務原市 ３９ ２１ ２１３ ９ 坂祝町 ３９ ２１ ５０１ ７ 可児市 ３９ ２１ ２１４ ７ 富加町 ３９ ２１ ５０２ ５ 山県市 ３９ ２１ ２１５ ４ 川辺町 ３９ ２１ ５０３ ３ 瑞穂市 ３９ ２１ ２１６ ２ 七宗町 ３９ ２１ ５０４ １ 飛騨市 ３９ ２１ ２１７ ０ 八百津町 ３９ ２１ ５０５ ８ 本巣市 ３９ ２１ ２１８ ８ 白川町 ３９ ２１ ５０６ ６ 郡上市 ３９ ２１ ２１９ ６ 東白川村 ３９ ２１ ５０７ ４ 下呂市 ３９ ２１ ２２０ ４ 御嵩町 ３９ ２１ ５２１ ５ 海津市 ３９ ２１ ２２１ ２ 白川村 ３９ ２１ ６０４ ９ 5 Ⅲ．限度額適用・標準負担額減額認定証について（※老人保健制度と同様） 世帯全員の住民税が非課税であることなど一定の要件を満たす場合、被保険者の申請 に基づき認定を行い交付します。被保険者が窓口で認定証を提出した際、次ページのと おり自己負担限度額の適用及び減額後の標準負担額（入院時の食事代）を徴収してくだ さい。 １．後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証の様式 （表） （裏） 保険者番号(８桁) ２．有効期限（※老人保健制度と同様） ８月１日から翌年７月３１日（毎年更新） ただし、制度開始時については平成２０年４月１日から７月３１日までの４ヶ月間。 ３．老人保健制度からの引継ぎ 既に、老人保健制度で認定されている方は、後期高齢者医療制度へ引き継ぎます ので、新たな申請は必要としません。対象者には、広域連合から後期高齢者医療用 の「限度額適用・標準負担額減額認定証」を被保険者証に同封して３月中に送付し ます。 6 ４．限度額及び減額区分 減額認定証の「適用区分」の欄には、下記太枠のなかの区分が表示され、それに応じ た金額を徴収することとなります。 ① 自己負担限度額（※老人保健制度と同様） 区 分 外来＋入院 （世帯単位） 外来（個人単位） ４４，４００円 ８０，１００円＋ （医療費−２６７，０００円）×１％ 、（４４，４００円）※ 般 １２，０００円 ４４，４００円 区 分 Ⅱ １８，０００円 ２４，６００円 区 分 Ⅰ １８，０００円 １５，０００円 現役並み所得者 一 ※過去１２ヶ月以内に外来＋入院の限度額を超えた支給が４回以上あった場合、４回 目以降の限度額 ② 入院した場合の食事代（※老人保健制度と同様） 区 分 １食あたりの食費 現役並み所得者 一 区分Ⅱ ２６０円 般 ２６０円 90日以内の入院 （過去12ヶ月の入院日数） ２１０円 90日を超える入院 （過去12ヶ月の入院日数） １６０円 区分Ⅰ １００円 ③ 療養病床に入院した場合の食事代等（※老人保健制度と同様） 区 分 １食あたりの食費 １日あたりの居住費 ４６０円 ３２０円 般 ４６０円 ３２０円 区 分 Ⅱ ２１０円 ３２０円 区 分 Ⅰ １３０円 ３２０円 １００円 ３２０円 現役並み所得者 一 区分Ⅰ（老福） 7 Ⅳ．特定疾病療養受療証について（※老人保健制度と同様） 厚生労働大臣が指定する特定疾病（先天性血液凝固因子障害の一部、人工透析が必要 な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因する HIV 感染症）の場合の窓口での自己 負担限度額（月額）は１０，０００円となります。但し、 「後期高齢者医療特定疾病療養 受療証」が必要となりますので、窓口での確認をお願いします。 １．特定疾病療養受療証の様式 （表） （裏） 保険者番号(８桁) ２．申 請 「後期高齢者医療特定疾病療養受療証」は、被保険者が居住地である市町村へ申請 することにより交付されます。 ア．必要書類 ・後期高齢者医療特定疾病認定申請書（別紙１） ・特定疾病に関する医師の意見書※ ※認定申請書に医師の意見欄を設けてありますので、対象者には意見書の 記入をお願いします。 イ．発効期日 ・申請のあった日の属する月の初日から効力が発生します。 ・年齢到達や障害認定などで、新たに後期高齢者医療被保険者と なった方については、被保険者となった日から効力が発生します。 ３．老人保健制度からの引継ぎ 既に、老人保健制度で認定されている方は、後期高齢者医療制度へ引き継ぎます ので、新たな申請は必要としません。対象者には、広域連合から後期高齢者医療用 の「特定疾病療養受療証」を被保険者証に同封して３月中に送付します。 8 Ⅴ．給付について １．療養の給付 患者に保険診療を行った時に、その診療報酬を岐阜県国民健康保険団体連合会へ請 求してください。一部負担金に相当する額（１割、３割）を控除した額を支払います。 ２．療養費 次のような場合は、患者が一旦全額自己負担しますが、申請して認められると一部 負担金額分を除いた額があとから被保険者へ支給されます。 ・申請場所 被保険者の居住地の市町村 ・申請書類 後期高齢者医療療養費支給申請書（別紙２） ・申請に必要な書類 ア．やむを得ず保険証を持たずに受診したとき。 領収書、診療報酬明細書、保険証、振込口座の分かるもの（通帳等）、印鑑 イ．医師が認めたコルセットなどの補装具代 医師の証明書、領収書、保険証、振込口座の分かるもの（通帳等）、印鑑 ３．移送費 負傷や疾病により移動が困難な患者が、緊急な必要があって医師の指示により、入 院や転院などをして移送に費用がかかったとき、申請して認められると移送費が支給 されます。 ・申請場所 被保険者の居住地の市町村 ・申請書類 後期高齢者医療移送費支給申請書（別紙３） ・申請に必要な書類 医師の意見書、領収書、保険証、振込口座の分かるもの（通帳等）、印鑑 ４．高額療養費 患者が、同一の月に支払った医療費が高額になったとき、申請して認められると自 己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。また、入院時の窓口での 負担は、世帯単位の限度額までとなります。 （自己負担限度額は、前記「Ⅲ．限度額適 用・標準負担額減額認定証について−４． 限度額及び減額区分」の項を参照）。 初めて高額療養費の支給対象となった方には、広域連合から申請勧奨案内を送付し ます。 ・申請場所 被保険者の居住地の市町村 ・申請書類 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 9 ５．高額医療・高額介護合算療養費（平成２０年４月から新設） 医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、*１年間に支払った後期 高齢者医療と介護保険の両方の自己負担額を世帯で合算し、被保険者からの申請に基 づき、下記の限度額を超えた場合に支給されます。 ＊毎年８月１日から翌年７月３１日までの期間が対象となります。 ただし、制度施行時は、合算期間を平成２０年４月１日から平成２１年７月３１ 日まで（１年４ヶ月）とする経過措置がとられます。制度が始まって最初の支給は、 平成２１年９月頃となります。 ・高額医療・高額介護合算の自己負担限度額（年間） 自己負担限度額 所得区分 平成２０年４月∼ 平成２１年７月 平成２１年８月以降 現役並み所得者 ８９０，０００円 ６７０，０００円 一般 ７５０，０００円 ５６０，０００円 区分Ⅱ ４１０，０００円 ３１０，０００円 区分Ⅰ ２５０，０００円 １９０，０００円 ※なお、２∼５の医療給付につきましては、市町村にて申請を受付けた後、広域連合に おいて支給決定を行い、指定された銀行口座へ振り込みます。 10 Ⅵ．診療報酬の請求について １．診療報酬請求書（レセプト）の提出先 岐阜県後期高齢者医療広域連合は、後期高齢者医療の診療報酬明細書（レセプト）の 審査および支払い事務を「岐阜県国民健康保険団体連合会」 （国保連合会）へ委託します ので、毎月１０日までに国保連合会へ提出してください。 ※調剤報酬明細書、訪問看護療養費支給申請書、柔道整復施術療養費支給申請書、はり・ きゅう施術療養費支給申請書、あんま・マッサージ施術療養費支給申請書につきまして も同様です。 ＜お問い合わせ先＞ ■岐阜県国民健康保険団体連合会 〒500-8385 岐阜市下奈良２丁目２番１号（岐阜県福祉・農業会館内） ℡ ０５８−２７３−１１１１（代表） なお、平成２０年３月診療分までの老人保健医療による診療報酬請求書（レセプト） につきましては、平成２０年４月以降も提出、再審査申出ともに、今までと同様ですの でご注意ください。 ＜平成２０年３月診療分まで＞（老人保健制度） 「岐阜県国民健康保険団体連合会」、 または「岐阜県社会保険診療報酬支払基金」 ＜平成２０年４月診療分から＞（後期高齢者医療制度） ・後期高齢者医療 ⇒「岐阜県国民健康保険団体連合会」 ２．請求に当たっての留意点 後期高齢者医療制度では、被保険者資格の取得日が７５歳の誕生日となること、被保 険者証に有効期限が定められること、保険者番号が４２とおりあるなど、確認していた だく事項が数多くありますので、被保険者証の確認をお願い致します。 11 ３．レセプト開示について 後期高齢者医療の被保険者（被保険者であった者も含む。）または、被保険者の遺族か ら後期高齢者医療レセプトの開示請求があった場合は、 「岐阜県後期高齢者医療広域連合 個人情報保護条例」第１４条の広域連合が保有する個人情報の開示規定に基づき、取り 扱います。但し、開示による今後の診療等への影響に配慮し、医療機関側に意見を求め ることがございますので、ご承知おきください。 〔レセプト開示請求の流れ〕 ①開示請求 ④開示決定 被保険者 ②照会 （別紙４） 広域連合 ③回答 （別紙５） ⑤開示実施方法申出書 医療機関 保険薬局 ③お知らせ ⑥レセプト開示 Ⅶ．医療費通知について 特定の月にかかった保険診療の医療費について、年２回被保険者あてにお知らせしま す。 通知内容については、 「受診年月」 、 「医療機関等名称」、 「診療区分」、 「日数」、 「費用額」、 「食事療養費」等を記載します。 また医療費通知とは別に、審査支払機関の審査により、被保険者の一部負担金が大き く減額（１万円以上）になるようなケースについては、国からの指導に基づき、減額査 定があったことをお知らせする通知を被保険者あてに送付することがあります。 なお、この減額査定の通知に当たっては、請求点数が最終確定したことを医療機関に 確認した上で行います。 Ⅷ．健康診査（ぎふ・すこやか健診）について 老人保健制度においては、基本健康診査として４０歳以上の方を対象に市町村におい て実施義務が課されていました。しかし、平成２０年４月より４０歳以上７４歳以下の 方は特定健診・特定保健指導の実施が保険者に義務づけられ、後期高齢者の方の健診に ついては後期高齢者医療広域連合の努力義務とされました。 岐阜県後期高齢者医療広域連合は、後期高齢者の健診を市町村に委託して実施します が、健診項目、健診費用、自己負担額については県内統一して実施します。 12 １．健診項目 内 容 服薬歴、既往歴、生活習慣に関する項目 問診 自覚症状 計測 身長、体重、ＢＭＩ、血圧 診察 理学的所見（身体診察） 中性脂肪 脂質 ＨＤＬ−コレステロール ＬＤＬ−コレステロール ＧＯＴ 肝機能 ＧＰＴ γ−ＧＴＰ 代謝系 空腹時血糖 尿・腎機能 （随 時 血 糖 で も 可 ） 尿糖・尿蛋白・尿潜血 ２．健診単価 （消費税を含む） 区 健康診査の場以外で 基本チェックを実施 する場合 特定高齢者の候補者に 健康診査の場で 基本チェックリスト を実施する場合 一人当たりの健康診査単価 分 個別健康診査 集団健康診査 該当する ２，４１５円 ３ ，１ ５ ０ 円 該当しない ４，１６８円 ３ ，３ ０ ０ 円 該当する ２，４１５円 ３ ，１ ５ ０ 円 該当しない ７，００３円 ４ ，６ ５ ０ 円 ３．自己負担額 健診受診時に、個別健康診査の場合は５００円、集団健康診査の場合は４２０円を受 診者が自己負担します。 13 Ⅸ．その他 一部負担金の減免等について 後期高齢者医療制度では、災害により住居等に著しく損害を受けた場合や収入が著し く減少し生活が困難になった場合など特別な事情があった時に、保険医療機関等で負担 する一部負担金の減額、免除及び徴収猶予（以下「減免等」という。）を行うことがあり ます。 当広域連合では、取扱要綱を策定する予定です。 ※参考：後期高齢者医療一部負担金減額証明書（別紙６） お問い合わせ 岐阜県後期高齢者医療広域連合 〒501−6111 岐阜市柳津町宮東一丁目１番地 岐阜市柳津地域振興事務所内 TEL：058−387−6368 FAX：058−218−2275 HP：http://www.gikouiki.jp 14 第２８号様式（岐阜県後期高齢者医療広域連合後期高齢者に関する規則第２２条関係） 別紙 1 後 期 高 齢 者 医 療 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 届出者名 本人との関係 連絡先電話番号 被保険者番号 フリガナ 被 保 険 者 氏 名 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 住 所 １．人工透析が必要な慢性腎不全 ２．先天性血液凝固因子障害の一部 ３．血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症 疾病の名称 疾病名 医 師 の 意 見 欄 １．人工腎臓を実施している慢性腎不全 ２．血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固Ⅷ因子障害又は先天性血液 凝固Ⅸ因子障害 ３．抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。 平成 年 月 日 医療機関 名称 所在地 医師名 ㊞ 岐阜県後期高齢者医療広域連合長 宛 上記のとおり、後期高齢者医療特定疾病療養受療証の交付を申請します。 平成 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 電 話 （ ） − 広域連合受付印 15 ㊞ 市町村受付印 第２５号様式（岐阜県後期高齢者医療広域連合後期高齢者に関する規則第１９条関係） 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 保険者番号 療 養 を 受 け た 被保険者番号 公費負担番号 公費受給者番号 診療年月 別紙 ２ 被保険者氏名 生年月日 男・女 明・大・昭 年 月 日 入外 平成 年 月 割合 割 平成 年 月 日 から 療養期間 診療日数 平成 年 月 日 まで 日 種 類 傷 病 名 診療薬剤の支給又 は手当を受けた保 険医療機関等の名 称及び所在地 名 称 所在地 診療又は調剤に従事した医師、歯 科医師又は薬剤師の氏名 １．保険医療機関でない医療機関で受診 ３．補装具を装着した。 療養を受けること 理由（ ） ４．生血の提供を受けた。 ができなっかた理 ２．保険者証を提出しなかった。 由 発症又は負傷の 理由 理由： 旅行 ・ 紛失 ・ その他（ ） ５．その他（ ） 一般疾病 ・ 第三者行為 ・ その他 傷病の経過 療養の内容 療養に要した 費用額 円 食事回数 審査認定額※ 円 食事療養に要した 費用額 円 一部負担金※ 円 食事標準負担額 円 支給金額※ 円 回 ※の欄は記載不要です。 金融機関名 銀 行・信用金庫 農 協・信用組合 口座振込先 口座番号 口座種別 店 普 通 ・ 当 座 フリガナ 口座名義人 申請者と口座名義人が違う場合 上記名義人の口座への振込みを承諾します。 申請者 氏 名 ㊞ 上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。 平成 年 月 日 岐阜県後期高齢者医療広域連合長 宛 申請者 住 所 氏 名 電 話 （ ） − 16 ㊞ 第２７号様式（岐阜県後期高齢者医療広域連合後期高齢者に関する規則第２１条関係） 別紙 ３ 後 期 高 齢 者 医 療 移 送 費 支 給 申 請 書 保険者番号 移 送 を 受 け た 被保険者番号 公費負担番号 公費受給者番号 被 被保険者氏名 保 険 者 生年月日 傷病名及びその 原因 男・女 明 大・昭 年 月 日 発症又は負傷の 平成 年 月 日 年月日 移送方法 移送年月日 平成 年 月 日 移送経路 付添いを要した場 住 所 合の付添人の住 氏 名 所及び氏名 移送に要した費用 の額 円 移送方法 移送年月日 平成 年 月 日 移送経路 移送を必要と認めた理由 医師又 （付添いがあったときは、 は歯科 併せてその付添いを必要 医師の と認めた理由） 意見欄 上記のとおり移送の必要を認めます。 診断年月日 平成 年 月 日 所在地 医療機関の 名称 医師（歯科医師名） ㊞ 金融機関名 銀 行・信用金庫 農 協・信用組合 口座振込先 口座番号 口座種別 店 普 通 ・ 当 座 フリガナ 口座名義人 申請者と口座名義人が違う場合 上記名義人の口座への振込みを承諾します。 申請者 氏 名 ㊞ 上記のとおり移送に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。 平成 年 月 日 岐阜県後期高齢者医療広域連合長 宛 申請者 住 所 氏 名 電 話 （ ） − 17 ㊞ 別紙４ (第２号様式)診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領第５関係 平成 (保険医療機関等) 年 月 日 受付整理番号 様 岐阜県後期高齢者医療広域連合長 印 診療報酬明細書等の開示について(照会) 平素より、後期高齢者医療広域連合の事業運営にご理解、ご協力賜りありがとうございます。 「岐阜県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例」(平成 19 年条例第 7 号)第 14 条第 1 項の規定により、 診療報酬明細書等の開示請求がありましたので、別添の診療報酬明細書等を開示することにより、本人が傷病名 等を知った場合に診療上支障が生じるか否かについて、主治医等にご確認いただきたくお願いいたします。 ご回答にあたりましては、別紙「診療報酬明細書等の開示について(回答)」により、 平成 年 月 日ま でに ご回答くださいますようよろしくお願いします。 回答書中、開示の適否欄については、当該診療報酬明細書等を開示することにより本人の診療上支障が生じな い場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該診療報 酬明細書を開示することにより診療上支障が生ずる場合については「不開示」と区分しております。 部分開示・不開示の場合は、その理由は必ず記入して頂きますようお願いいたします。 また、開示が可能となる時期は可能な限り、記入して頂きますようお願いいたします。 なお、最終的な開示／部分開示／不開示の決定は、当広域連合長が行うこととなることをご了承ください。 また、部分開示の場合につきましては、不開示部分をマジック等で消し込んでその写しも送付してください。 なお、回答期日までにご回答（ご連絡）がない場合及びご記入頂いた「開示が可能となる時期」が到来した場合 については、診療上問題がないものと判断し、請求者あて当該診療報酬明細書等の写しを交付することを申し添え ます。 ※開示が可能となる時期について事情変更がある場合は、速やかに連絡を頂きますようお願いします。 記 受付日 請求者等 請求者名 受診者名 1．本人 2．法定代理人 3．任意代理人 診療年月 診療報酬明細書等区分 年 月診療分 1．医科入院 2．医科入院外 3．歯科 4．調剤 5．その他（ ） 年 月診療分 1．医科入院 2．医科入院外 3．歯科 4．調剤 5．その他（ ） 年 月診療分 1．医科入院 2．医科入院外 3．歯科 4．調剤 5．その他（ ） 年 月診療分 1．医科入院 2．医科入院外 3．歯科 4．調剤 5．その他（ ） 18 別紙５ (第３号様式) 診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領第５関係 平成 年 月 日 岐 阜 県 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 あて 保険医療機関等名 印 (主 治 医 名 印) 診 療 報 酬 明 細 書 等 の開 示 について(回 答 ) (受 診 者 ) 平成 年 月 日付受付番号 で照 会 のありました 様 に係 る標 記 の件 について、下 記 のとおり回 答 します。 記 診療年月 開 示 の適 否 の区 分 診療報酬明細書等区分 年 月診療分 1．開 示 2．部 分 開 示 3．不 開 示 入 ．外 ．歯 ．調 ．他 年 月診療分 1．開 示 2．部 分 開 示 3．不 開 示 入 ．外 ．歯 ．調 ．他 年 月診療分 1．開 示 2．部 分 開 示 3．不 開 示 入 ．外 ．歯 ．調 ．他 年 月診療分 1．開 示 2．部 分 開 示 3．不 開 示 入 ．外 ．歯 ．調 ．他 なお、部 分 開 示 の場 合 には 、当 該 不 開 示 部 分 を消 し込 ん だ診 療 報 酬 明 細 書 等 を添 付 して おります。 （ 年 月診療分） （部 分 開 示 ・不 開 示 の理 由 ）※部 分 開 示 ・不 開 示 の場 合 必 ずご記 入 ください。 （記 入 例 ) 患 者 に対 し、ガンの告 知 をまだ行 っていないため。 (開 示 が可 能 となる時 期 ) 平成 年 月 日 ( 注 ) 部 分 開 示 又 は 不 開 示 と できる のは 、 開 示 するこ とによ り 患 者 本 人 に重 大 な 心 理 的 影 響 を 与 え 、 そ の後 の治 療 効 果 等 に悪 影 響 を及 ぼす恐 れがある場 合 に限 定 されます。 19 別紙６ 第１５号様式（岐阜県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則第１３条関係） 第 号 後期高齢者 医療 一 部 負担 金 減額 証明 書 被 保 険 者 番 号 被 所 氏 名 保 住 険 者 生 年 月 日 減 有 年 月 日 額 効 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 上記のとおり、後期高齢者医療一部負担金の減額を行っている者であることを証明する。 （被保険者の方へ） １ 療養の給付を受ける際、この証明書を被保険者証に添えて、保険医療機関等に提出してくださ い。 （保険医療機関等の方へ） １ 本来徴収すべき一部負担金から減額割合に応じた減額分を差し引いた金額（５円未満の端数が あるときは、これを切り捨て、５円以上１０円未満の端数があるときは、これを１０円に切り上 げ る も の も の と す る 。） を 徴 収 し て く だ さ い 。 ２ 診療報酬請求をするときに診療報酬明細書にこの証明書の写しを添付してください。 年 月 日 岐阜県後期高齢者医療広域連合長 印 20
© Copyright 2024 ExpyDoc
