平成２４年度 第２回 船橋市地域包括支援センター運営協議会資料 （仮称）地域連携シートの作成について １．現状と課題 ○委託包括・在宅介護支援センター（以下センター）で地域資源情報を収集、管理し ているが、センターによって取り扱う内容は様々。そもそも一元的な管理をしていな いところもある。 ○センターで取り扱う地域資源情報は、担当地域が中心であり、隣接市を含む、他の 圏域の情報共有が不十分である。 ○職員の異動やセンターの受託法人が変更する場合に、インフォーマルなサービス等 の情報が引き継がれないことが懸念される。 ２．目的 （１）センター相互の情報を共有する。 （２）統一的なシートを作成し、入力を簡易にする。 （３）センターの機能強化を図る。 ３．運用方法 （１）運用サイクル ① 最新の行政データを入力した地域連携シートをセンターへ配布。 ② 運用（加筆、修正等を行いデータを更新）。 ③ 地域連携シートを回収。 ④ センターで加筆等を行った内容を地域連携シートへ落とし込む。 ⑤ ①に戻る （２）加筆・修正等 ○書き込みし易いように、余白スペースを多くとる。 ○センターからの要望、参考となる好事例等について可能な限りフィードバック を行う。 ○シートは修正を前提に作成する。 ４．今後の予定 10 月～ 地域連携シートをセンターへ配布 試験運用開始 1月 シートの回収 3月 シートの修正 データの更新、新データの入力 4月 新シートの配布（直営包括にも配布） 地域連携シート 入力項目（案） 大分類 Ⅰ 基本データ 中分類 1 人口 小分類 （1） ３区分人口 （2） 世代別 （3） 高齢者人口の推移 Ⅱ 施設 2 要介護認定者 1 医療機関 介護度別 人口 （1） 医科 （2） 歯科 （3） 薬科 2 介護保険事業所 （1） 居宅介護支援 （2） 訪問介護 （3） 訪問入浴 （4） 訪問看護 （5） 訪問リハビリ （6） 居宅療養管理指導 （7） 福祉用具・住宅改修 （8） 通所介護 （9） 通所リハビリ （10） ショートステイ （11） その他 3 公共施設 （1） 公民館 （2） 学校 （3） 高齢者福祉施設 （4） その他 Ⅲ 団体 Ⅳ 生活 Ⅴ その他 1 町会・自治会 2 ボランティア 3 自助グループ 4 老人クラブ 5 その他 1 食事 2 理美容 3 避難所 4 その他 備考 平成24年8月8日作成 新高根・芝山 新高根・芝山、高根台 地域包括支援センター 地区コミュニティ Ⅰ．基本データ １．人口（平成24年4月1日現在） （１）年齢３区分別 総 数 28,184 人 15歳未満 3,645 人 15～64歳 17,302 人 65歳以上 7,237 人 （２）世代別 年齢 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90～94歳 95～99歳 100歳以上 － 12.9% 61.4% 25.7% 高齢化率 0 人数 2,422 人 1,823 人 1,384 人 1,472 人 2,410 人 2,243 人 2,099 人 1,501 人 818 人 390 人 146 人 36 人 4 人 500 25.7% 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90～94歳 95～99歳 100歳以上 （３）高齢者（65歳以上）人口の推移 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 ２．要介護認定者（平成24年3月末日） 地区 （単位：人） 合計 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 総 数 948 127 130 203 167 128 95 98 第１号被保険者 920 125 126 201 160 124 92 92 第２号被保険者 28 2 4 2 7 4 3 6 ○○クリニック 住 所 中部 地区 高根・芝山 芝山*-*-* ●●ビル 4F 電話番号 047-436-**** 入 院 体 制 一 般 病 床 圏域 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 FAX 診 精 神 科 病 床 内 科 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 047-436-**** 療 心 精 療 神 内 科 科 外 科 科 整 形 外 科 呼 吸 器 科 診療時間 （木を除く平日） 9：30～12：30 （月・火） 15：00～19：00 （水・金） 15：00～18：00 （土）15：00～17：00 ＜相談窓口＞ ＜その他情報＞ 目 耳 鼻 咽 喉 科 形 皮 成 膚 外 科 科 その他 往診 在宅療養支援診療所 認知症サポート医 訪問看護 訪問リハ リ ハ ビ リ 透 析 そ の 他 Ⅲ．団体 １．町会・自治会 ○○医院 436-2882 芝山1-A-B △△クリニック 111-1111 芝山1-A-C □□整形外科 ○○ △△ … … … ○○ケアプラン 432-**** 芝山2-*-* ３．自助グループ ４．老人クラブ ５．その他 実質的な責任者。認知症サポート医。 緊急時の場合は、往診可。 ２．ボランティア 新高根公民館 469-4944 新高根1-29-9 院長。高齢につき、外来は火・金のみ。 館長 携帯080-****-*****（緊急時のみ！） Ⅳ．生活 １．食事 ○○食堂 436-**** 芝山2-A-B △△宅配サービス 111-1111 八千代市 1食から宅配してくれる。 800円～1,000円 ２．理美容 ３．避難場所・避難所 県立船橋東高校 芝山1～4丁目、新高根1～6丁目 船橋特別支援学校 高根台校舎 高根台第三小学校 新高根3～5丁目 ４．その他 新高根4～6丁目 平成24年8月7日 地域連携シート 入力項目（案） 大分類 Ⅰ 基本データ 中分類 1 人口 小分類 （1） ３区分人口 （2） 世代別 （3） 高齢者人口の推移 2 要介護認定者 介護度別 人口 3 生活保護 受給者数 4 その他 （1） CL送付者数 （包括データ） （2） 回答者数 （3） 回収率 （4） はつらつ対象者数 （5） 二次予防参加者数 Ⅱ 施設 1 医療機関 2 介護保険事業所 （1） 居宅介護支援 （2） 訪問介護 （3） 訪問入浴 （4） 訪問看護 （5） 訪問リハビリ （6） 居宅療養管理指導 （7） 福祉用具・住宅改修 （8） 通所介護 （9） 通所リハビリ （10） ショートステイ （11） その他 3 公共施設 公民館 学校 高齢者福祉施設 Ⅲ 団体 Ⅳ 生活 Ⅴ その他 1 町会・自治会 2 ボランティア 3 自助グループ 4 老人クラブ 5 その他 1 食事 2 理美容 3 ごみ出し 4 避難所 5 その他 備考 新高根・芝山 新高根・芝山、高根台 地域包括支援センター 地区コミュニティ Ⅰ．基本データ １．人口（平成24年4月1日現在） （１）年齢３区分別 総 数 28,184 人 15歳未満 3,645 人 15～64歳 17,302 人 65歳以上 7,237 人 （２）世代別 40～44才 45～49才 50～54才 55～59才 60～64才 65～69才 70～74才 75～79才 80～84才 85～89才 90～94才 95～99才 100才以上 2,422 1,823 1,384 1,472 2,410 2,243 2,099 1,501 818 390 146 36 4 － 12.9% 61.4% 25.7% 高齢化率 25.7% 40～44才 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 45～49才 50～54才 55～59才 60～64才 65～69才 70～74才 75～79才 80～84才 85～89才 90～94才 95～99才 100才以上 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 （３）高齢者（65歳以上）人口の推移 8,000 6,000 4,000 2,000 0 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 ２．要介護認定者（平成24年3月末日） 地区 （単位：人） 合計 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 総 数 948 127 130 203 167 128 95 98 第１号被保険者 920 125 126 201 160 124 92 92 第２号被保険者 28 2 4 2 7 4 3 6 ３．その他（平成23年度実績） 基本チェックリスト送付者数 〃 回答者者数 はつらつ高齢者対象者数 二次予防参加者数 人 回収率 ％ 参加率 ％ Ⅱ．施設 １．医療機関 ○○医院 436-2882 芝山1-A-B 内、精神、心療内 △△クリニック 111-1111 芝山1-A-C 内、小児 □□整形外科 ××耳鼻咽喉科 医師 医師 ○○ △△ 院長。高齢につき、外来は火・金のみ。 実質的な責任者。認知症サポート医。 緊急時の場合は、往診可。 事務 事務 □□ ■■ 医師 看護師 看護師 … … … 対応にやや難あり。 相談し易い。医師に繋ぐ前に事前に相談すること。 携帯080-****-*****（緊急時のみ！） ２．介護保険事業所 （１）居宅介護支援 ○○ケアプラン 432-**** 芝山2-*-* （社福）△△会 □□介護センター 431-**** 芝山3-*-* 他：訪問介護 主ｹｱﾏﾈ ｹｱﾏﾈ ｹｱﾏﾈ ｹｱﾏﾈ 事務 ｹｱﾏﾈ ｹｱﾏﾈ 社福士 事務 … … … … … … … … … … H23よりプラン作成。 常勤 ﾊﾟｰﾄ ﾊﾟｰﾄ ﾊﾟｰﾄ ﾊﾟｰﾄ （２）訪問介護 （３）訪問入浴 （４）訪問看護 （５）訪問リハビリ （６）居宅療養管理指導 （７）福祉用具・住宅改修 （８）通所介護 （９）通所リハビリ （１０）ショートステイ （１１）その他 ３．公共施設 （１）公民館 新高根公民館 469-4944 新高根1-29-9 （２）学校 （３）高齢者福祉施設 （４）その他 芝山出張所 469-4944 新高根1-29-9 ４．その他 館長 医療機関情報 共有シート （地域包括支援センター内部共有用） H24.2.14 更新情報 入院体制 № 圏域 1 南部 2 南部 3 西部 4 西部 5 法典 6 法典 7 中部 8 中部 9 東部 10 東部 11 三山・田 喜野井 12 三山・田 喜野井 13 北部 14 北部 15 豊富・坪 井 16 豊富・坪 井 17 18 医療機関名 町名 住 所 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 一 般 病 床 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 心 精 外 療 神 内 科 科 科 療 整 形 外 科 科 呼 吸 器 科 耳 鼻 咽 喉 科 目 リ 形 皮 ハ 成 膚 外 科 ビ 科 リ 透 析 そ の 他 難 病 往 診 在宅 訪 療養 認知症 問 支援 ｻﾎﾟｰﾄ 看 診療 医 護 所 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 連絡先 詳細 資料 あり 情 報 医療情報における記載例 ○ うつ、気分障害を専門にしている。院長は50代くらいの男性。生保は受診不 可。初診は予約制が必要で、PSWの問診も含め90分は必要。認知症や統合失調症 は不向きである。入院ベッド連携は今一つ。 ○ 大先生は●●の施設ドクターを兼務している。包括へ協力的。 ○ 意見書関係は受付から原則、二週間後の受け渡しとなる。膝・腰等、専門の医 師がいる。外来リハビリの受付もしているが混雑している。 ○ ●●エリアだとよく往診してくれます。会って話をするといろいろ教えてくれ ます。予防接種（当日予約）可能。 ○ たんたんと話をきいてくれる。必要時医療センターに即つないでくれる。いつ も、とても混んでいる。人気あり、混んでいる。 ○ 初診の人に対して往診をしてくれたことあり。事前に相談を行った。 ○ 訪問診療（内科の訪問診療の担当医師の外来の診察の結果で対応してもらえる か決まる。一度外来受診は必要。）あり。訪問看護と併用。 ○ 往診は、まず●●ｹｱﾏﾈに相談する。 ○ 意見書早い。初めての人でも、相談に乗ってくれる。 ○ 医療相談室なし。直接病棟看護師と相談します。 ○ 認知症状の受診課。ＢＰＳＤの対応は要相談。 医療機関情報 共有シート （地域包括支援センター内部共有用） H24.2.14 更新情報 入院体制 № 11 圏域 西部 医療機関名 町名 住 所 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 下総中山メン 本中山 タルクリニック 本中山2-101 047-302-7234 047-302-7235 ﾐﾚﾆﾃｨ中山４ F （木を除く平日） 9：30～12：30 （月・火） 15：00～19：00 （水・金） 15：00～18：00 （土）15：00～17：00 （木を除く平日・土） 9：00～12：00 （木を除く平日） 15：00～18：00 （月～土） 9：40～12：30 （月～金） 15：20～18：30 19 西部 武井クリニック 本中山 本中山3-19047-333-1177 047-336-2910 18 46 西部 船橋整形外科 葛飾町 西船クリニック 葛飾町2-351 047-420-7222 047-420-7221 65 中部 朝比奈クリ ニック 夏見4-1-34 夏見 047-422-7795 67 中部 富谷内科循環 夏見台 器科 123 東部 吉田医院 前原西6-123 047-472-2905 144 東部 千葉徳洲会病 習志野台1習志野台 院 27-1 261 法典 若葉クリニック 上山町 上山町1－ 157－1 馬込沢クリ ニック 藤原 藤原7-2-2 ﾚﾗﾝﾄﾞｼｮｯﾋﾟﾝ ｸﾞｾﾝﾀｰ4F 南三咲 南三咲4-13047-448-6881 047-449-2165 1 264 283 法典 北部 滝不動病院 047-466-7111 047-464-6322 （水を除く平日・土） 9：00～11：30 （水を除く平日） 16：00～17：30 内科 （月～土） 9：00～12：00 （月～金） 14：00～16：00 17：00～19：00 047-303-0800 047-159-8810 9：30～18：00 047-439-1703 047-439-1753 （木を除く平日・ 土） 9：00～12：00 （木を除く平日） 15：00～18：00 （月～土） 9：00～11：30 （月～金） 14：00～16：30 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 療 心 精 外 療 神 内 科 科 科 整 形 外 科 科 呼 吸 器 科 耳 鼻 咽 喉 科 目 リ 形 皮 ハ 成 膚 外 科 ビ 科 リ ○ 透 析 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 精神 保健 富田 福祉 士 連絡先 同左 胃・小 ○ 循 ○ 胃・循 ○ ○ ○ 消・循・リウ・ 小・美・呼外・ 心・泌・産婦・ 眼・放・麻・病 理診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 詳細 資料 あり 情 報 うつ、気分障害を専門にしている。院 長は50代くらいの男性。生保は受診 不可。初診は予約制が必要で、PSW の問診も含め90分は必要。認知症や 統合失調症は不向きである。入院 ベッド連携は今一つ。 大先生はつばさクラブの施設ドク ターを兼務している。包括へ協力 的。若先生は連携しづらかった ケースあり。 意見書関係は受付から原則、 二週間後の受け渡しとなる。 膝・腰等、専門の医師がいる。 外来リハビリの受付もしている 夏見エリアだとよく往診してく れます。会って話をするといろ ○ いろ教えてくれます。予防接 種（当日予約）可能。 ○ ○ ○ 難 病 往 診 小・消 ○ ○ そ の 他 在宅 訪 療養 認知症 問 支援 ｻﾎﾟｰﾄ 看 診療 医 護 所 神 ○ （木を除く平日・土） 9：00～12：00 （木を除く平日） 15：30～18：30 （木を除く平日・土） 夏見台1-189：00～12：00 7 047-406-6556 047-406-6557 （木を除く平日） 夏見台ﾋﾞﾙ2F 15：00～18：00 前原西 一 般 病 床 医 療 療 養 型 ○ たんたんと話をきいてくれる。 必要時医療センターに即つな いでくれる。いつも、とても混 んでいる。人気あり、混んでい る。 初診の人に対して往診をして ○ くれたことあり。事前に相談を 行った。 ○ ○ ○ ○ ○ 小 ○ ○ ○ 事務 代表 訪問診療（内科の訪問診療の 担当医師の外来の診察の結 ○ 果で対応してもらえるか決ま る。一度外来受診は必要。）あ り。訪問看護と併用 ・往診は、まずはﾚﾋﾞｰ船橋の 吉橋ｹｱﾏﾈに相談する ○ 意見書早い。初めての人で も、相談に乗ってくれる。 ○ ○ ○ 小 ○ ○ 消・脳・泌・ 肛・眼・放 ○ ○ 3 / 24 ページ ○ ○ 医療相談室なし。直接病棟看 護師と相談します 入院体制 № 医療機関 名 1 市川市南 いちかわ 八幡3-4- 047-316在宅診療 8 ＨＫア 0787 所 ルファビ 2 3 住 所 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 一 般 病 床 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 ○ 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 心 精 療 神 内 科 科 ○ 外 科 療 整 形 外 科 科 呼 吸 器 科 目 耳 鼻 咽 喉 科 形 皮 成 膚 外 科 科 ○ リ ハ ビ リ 透 析 そ の 他 眼科 往 診 ○ 在宅療養 認知症 支援診療 ｻﾎﾟｰﾄ医 所 訪 問 看 護 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 連絡先 詳細 資料 あり 情 報 診療所の ホームペー ジがないた め、住所等 合っているか 入院体制 № 医療機関 名 住 所 電 話 1 鎌ヶ谷市 047－ 秋元病院 初富８０８ 446-8100 －５４ 2 まこと医 院 3 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 8:30～ 11:30 13:00～ 16:30 鎌ヶ谷市 9:00～ 鎌ヶ谷１ 047－ 047－ 18:00 －１０－３ 489-1899 445-5447 （月～金） ７ 一 般 病 床 ○ 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 ○ ○ 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 心 精 療 神 内 科 科 ○ 外 科 療 整 形 外 科 ○ 科 呼 吸 器 科 目 耳 鼻 咽 喉 科 形 皮 成 膚 外 科 科 リ ハ ビ リ ○ 透 析 そ の 他 往 診 在宅療養 支援診療 所 皮膚科 歯科 認知症 ｻﾎﾟｰﾄ医 訪 問 看 護 ○ ○ ○ 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 ○ PSW 連絡先 詳細 資料 あり 情 報 在宅往診 専門医院 （全科対 応） 入院体制 № 1 2 3 医療機関 名 住 所 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 一 般 病 床 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 心 精 療 神 内 科 科 外 科 療 整 形 外 科 科 呼 吸 器 科 目 耳 鼻 咽 喉 科 形 皮 成 膚 外 科 科 リ ハ ビ リ 透 析 そ の 他 往 診 在宅療養 支援診療 所 認知症 ｻﾎﾟｰﾄ医 訪 問 看 護 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 連絡先 詳細 資料 あり 情 報 入院体制 № 1 2 3 医療機関 名 住 所 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 一 般 病 床 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 心 精 療 神 内 科 科 外 科 療 整 形 外 科 科 呼 吸 器 科 目 耳 鼻 咽 喉 科 形 皮 成 膚 外 科 科 リ ハ ビ リ 透 析 そ の 他 往 診 在宅療養 支援診療 所 認知症 ｻﾎﾟｰﾄ医 訪 問 看 護 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 連絡先 詳細 資料 あり 情 報 入院体制 № 医療機関 名 住 所 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 1 習志野市 ０４７－４ 谷津保健 谷津１－ ５１－６０ 病院 ９－１７ ００ 診療科によ り曜日、時 間のちがい あり 2 習志野市 047－4７ 三橋病院 実籾２－ ２-８１２１ １５－２３ 9:30～ 11:30 3 ならしの 習志野市 047－ ファミリク 実籾4－ 455-7880 リニック 23－8 一 般 病 床 ○ 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 神 経 内 科 脳 神 経 外 科 ○ ○ ○ 心 精 療 神 内 科 科 ○ ○ ○ 療 科 目 外 科 整 形 外 科 呼 吸 器 科 耳 鼻 咽 喉 科 ○ ○ ○ ○ 形 皮 成 膚 外 科 科 リ ハ ビ リ ○ 透 析 そ の 他 往 診 頭痛外来 ・ 神経内科・禁 煙外来・糖尿 病外来・腎臓 内科・泌尿器 科・消化器内 科・外科・乳 腺外科・耳鼻 咽喉科・脳神 経外科・皮膚 科・更年期外 来 歯科 ○ 在宅療養 支援診療 所 認知症 ｻﾎﾟｰﾄ医 訪 問 看 護 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 連絡先 詳細 資料 あり 情 報 パーキン ソン病診 察可 丸山 ＭＳＷ 事前訪問 が必要 往診のみ 入院体制 № 1 2 3 医療機関 名 住 所 旭神経内 松戸市 科リハビ 栗ヶ沢 リテーショ 789-10 ン病院 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 診療時間 一 般 病 床 （代表） 受付時間 047-385○ （月～土） 5566 39床 047-389- 9:00～ （相談室 回復期リ 1356 12:00 直通） ハ病棟 14:00～ 047-38548床 17:00 5589 医 療 療 養 型 介 護 療 養 型 診 精 神 科 病 床 内 科 神 経 内 科 ○ ○ 脳 神 経 外 科 心 精 療 神 内 科 科 ○ 外 科 療 整 形 外 科 科 呼 吸 器 科 目 耳 鼻 咽 喉 科 形 皮 成 膚 外 科 科 リ ハ ビ リ ○ 透 析 そ の 他 往 診 在宅療養 支援診療 所 認知症 ｻﾎﾟｰﾄ医 訪 問 看 護 訪 問 リ ハ 相談 窓口 職種 連絡先 詳細 資料 あり 情 報 レビーの 研究をし ている。
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