第１０号様式（第５条関係） 調 整 池 等 の 維 持 管 理 記 録 簿 （ 報 告 書 ） （その１） ゴルフ場名 （点検年月日） （天 候） ゴルフ場の概要 ゴ 開発面積 調整池数（沈砂池兼用を含む） 沈砂池数 ル フ 場 ha 池 池 概 平成 年 月 日 （点検責任者） 要 図 印 調整池、沈砂池名 ①コンクリート重力式ダム 集水面積 ha（ 集 水 面 積 内 の 開 発 区 域 面 積 構 計画調整池容量 m3 造 計画堆砂容量 m3 諸 ダム高 ｍ 元 ダムの堤長 ｍ 調整口の大きさ ｍ× φ 点 検 項 目 検 結 果 本堤 ①異常なし ②亀裂、損傷あり ③漏水あり ④不等沈下あり 調整口 ①異常なし ②損傷あり ③目詰まりあり スクリーン ①異常なし ②損傷あり ③目詰まりあり 垂直壁 ①異常なし ②亀裂、損傷あり 水叩工 ①異常なし ②亀裂、損傷あり 側壁工 ①異常なし ②亀裂、損傷あり 防護棚等 ①異常なし ②損傷あり 調整池内の法面 ①異常なし ②崩壊あり 導流護岸部 ①異常なし ②崩壊あり ④堆砂あり ③洗掘あり 堆砂状況（％） ①０ ③ 40 ⑤ 80 その他 （ ha） ｍ 又は 点 ②フィルダム ② 20 ） （注）ゴルフ場概要図は、コース、調整池、沈砂池等（名称を含む）の平面的な位置を模式図的に図示したもの 点検結果欄には、該当すべき事項について○印を記す。異常のある場合は、対応策を具体的に記述し、現況写真を添付すること。 ④ 60 ⑥ 90以 上 対 応 策
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