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開催日申込用紙
年月日（）/ 開催地（）
申込NO:
◆案内書送付先住所 (※参加代表者の自宅以外の場所へ送付希望の場合、ご記入ください )
都道
府県
〒 −
ＴＥＬ（） −
ＦＡＸ（） −
名称：
ID
ふりがな
( 女･男 ) 所属施設 / 勤務先
◆代表者
（都道
府県）
その他 :□フリー □休職中 (
資格：□助産師 □看護師 □准看護師 □保健師氏名：
ご自宅住所：
□作業療法士 □理学療法士 □その他 (
□妊娠中（週）※セミナー受講時
都道
府県
〒 −
）
)
＠
ＴＥＬ（） −
（） −
◆メールマガジン：メンテ力 UP 通信を申込む□ 申し込まない□ 登録済□ ＦＡＸ
□ 推奨書籍
□ 推奨書籍
□テキスト書籍 1,300 円＋税 □新生児 (50cm) □未熟児 (35cm) □
□
『赤ちゃんがすぐに泣きやみ人形リース人形リース健美ベルトアンダー腹巻『骨盤妊活ブック』『安産力を高める
グッスリ寝てくれる本』 1,000 円＋税 500 円＋税 780 円＋税 1,000 円＋税 1,300 円＋税骨盤ケア』1,300 円＋税
メールアドレス：
↑※テキスト書籍は必須教材です。お持ちでない方は、□にチェックをして、必ずお申込みください。
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トコ企画発行の領収書が □ 必要 □不要 ↓「必要」を選択時は、次の質問に回答してください。
領収書宛名 □所属先 □所属先･代表者名 □所属先・
各参加者 □代表者(個人名のみ)
□各参加者
金額について
□受講料と申し込み教材費を分ける
ID
該当する項目すべてにチェックをお願いします。
□セミナー広告（助産雑誌） □青葉からの配布チラシ
□アメジスト大衛からの配布チラシ □トコちゃんドットコム・チラシ
□勤務先からのすすめ
□ダイレクトメール □トコ企画のホームページ □知り合いからのすすめ
□学会での配布チラシ（学会名）
□その他（）
( 女･男 ) 所属施設 / 勤務先
ふりがな
◆参加者 2 氏名：
（都道
）
府県
資格：その他 :□フリー □休職中 (
ご自宅住所：
）
□助産師 □看護師 □准看護師 □保健師 □作業療法士 □理学療法士 □その他 (
)
□妊娠中（週）※セミナー受講時
都道
府県
〒 −
＠
ＴＥＬ（） −
◆メールマガジン：メンテ力 UP 通信を申込む□ 申し込まない□ 登録済□ ＦＡＸ
（） −
□ 推奨書籍
□ 推奨書籍
□テキスト書籍 1,300 円＋税 □新生児 (50cm) □未熟児 (35cm) □
□
『赤ちゃんがすぐに泣きやみ人形リース人形リース健美ベルトアンダー腹巻『骨盤妊活ブック』『安産力を高める
グッスリ寝てくれる本』 1,000 円＋税 500 円＋税 780 円＋税 1,000 円＋税 1,300 円＋税骨盤ケア』1,300 円＋税
メールアドレス：
ID
ふりがな
( 女･男 ) 所属施設 / 勤務先
◆参加者 3 氏名：
ご自宅住所：
〒 −
（都道
）
府県
資格：その他 :□フリー □休職中 (
）
□助産師 □看護師 □准看護師 □保健師 □作業療法士 □理学療法士 □その他 (
)
□妊娠中（週）※セミナー受講時
都道
府県
メールアドレス：
＠
ＴＥＬ（） −
◆メールマガジン：メンテ力 UP 通信を申込む□ 申し込まない□ 登録済□ ＦＡＸ
（） −
□ 推奨書籍
□ 推奨書籍
□テキスト書籍 1,300 円＋税 □新生児 (50cm) □未熟児 (35cm) □
□
『赤ちゃんがすぐに泣きやみ人形リース
グッスリ寝てくれる本』 1,000 円＋税
人形リース健美ベルトアンダー腹巻『骨盤妊活ブック』『安産力を高める
500 円＋税 780 円＋税 1,000 円＋税 1,300 円＋税骨盤ケア』1,300 円＋税
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TEL 072-960-1051 / FAX 072-960-1052

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