キリトリ線 金融機関提出用 （ジャックス経由） 加 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 （収 ） 年 月 日 〔ジャックス利用代金〕 ゆうちょ銀行又はゆうちょ銀行以外の金融機関のうちどちらか一つをご指定ください。 御中 恵比寿 支 店 本 店 営業部 出張所 1 2 3 4 5 6 7 種 目 コ ー ド 166 払込先口座番号 00170-6-42169 契約種別コード 34 使 用 欄 ジャックス 銀 行 ゆうちょ 株式会社ジャックス 東京都渋谷区恵比寿 （法人の場合は登記上の本店所在地、 個人事業主の場合は自宅住所をご記入ください） ×× 丁目 × − × 恵 比 寿 マ ン シ ョ ン 1 0 0 1 代表電話（ ） 03-0000-0000 営業場所 1. 私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請 求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。 なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえあ りません。 引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。 2. 預金の引落しにあたっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、当座小切手の振出又は 預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。 3. 預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請 求書を返却されても、 また指定日以降に再度振替られても異議ありません。 4. この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても 異議はありません。 5. 下記会員番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさし つかえありません。 6. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責によるものを除き、すべて私と株式 会社ジャックスとの間において解決するものとし貴行にはご迷惑をかけません。 代表者名 ジ ャ ッ ク ス 一 郎 個人事業主の 方は自宅電話 フリガナ 携帯電話（ ） 個人事業 主 の 方 フリガナ トウキョウトタチカワシアケボノマチ × × − × − × タチカワマンション 303 000-0000 0 3 4 取引内容 1 1.新規取引 2.新規取引以外 店舗数 取引額 年 ヵ月 （月間） [email protected] 性 別 1 1.男 2.女 ご家族 2 配偶者：1.無2.有 10 居住年数 1 1.昭和 2.平成 子供 2 生年月日 年 0 ヵ月 1 , 0 0 0 税込年収 ご住居 万円 5 04 35 人 1 ヵ店 20 万円 年 ×× 月 ×× 日 ×× 歳 0 親兄弟 14 勤続年数 人 1 年 ヵ月 万円 0１． 自己所有 0２． 家族所有 0３． 借家 0４． マンション （分譲） 0５． マンション （賃貸） 0６． 公団住宅 0７． 公営住宅 0８． 社宅・官舎 0９． アパート １０． 寮 １１． その他 ※主たる営業場所 （事務所又は店舗等） が所在地 （住所） と異なる場合は、 下記にご記入ください。 明細書 送付先 フリガナ 1.代表者 1 （連帯保証人予定者） 生年月日 2.代表者以外 1.昭和 2.平成 1 1.所 在 地 2.営業場所 年 月 日 電話 法人との関係 フリガナ 〒 様 自宅 電話 フリガナ 住 所 フリガナ お名前 所 所有不動産 電話 実質的支配者 ご 員 住 3 月期 フリガナ ご住所 会員番号 お 名 2012 年 1.会社 2.代表者 3.家族 4.賃貸 取引歴 2 0 人未満 百万円 従業員数 受付印 ジャックス使用欄 会 前 3 0 0 百万円 取扱商品 水 回 り 機 器 〒 取引担当者 印鑑照合 扱店日附印 取 印 10 資本金 10 10 年 月 年 商 E-Mail 自宅電話 03-0000-0000 東 京 都 立 川 市 曙 町 ×× − × − × 立 川 マ ン シ ョ ン 3 携帯電話 090-0000-0000 〒 お名前 金融機関使用欄 検 印 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー 株式会社ジャックス 東京クレジットセンター 口振グループ 宛 ご捺印の上 ご返信ください 捨印 捨印 1.明 2.大 3.昭 4.平 経常利益 ジャックス イチロウ 「ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 」 1. 印鑑相違 6. 預金取引なし 2. 印鑑不鮮明 7. 支店名相違 3. 預金種目相違 8. 4. 口座番号相違 9. その他 5. 名義人相違 （ ） 印 ジャックス 一郎 ご住所 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合・ゆうちょ銀行は除く） ※預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書に不 備がありましたら､下記該当箇所に○印をつけ て至急株式会社ジャックスへご返送ください。 代表者印 代 表 者 につい て 口座番号 （右詰めでご記入ください） 払込先加入者名 ご捺印の上 ご返信ください 3 設 立 毎月27日 事業内容 住宅設備機器小売業 要 1 普通・総合 2 当座 信用組合 農協 労働金庫 〒 お名前 預金種目 行 信用金庫 トウキョウトシブヤクエビス × × チ ョ ウ メ × − × エビスマンション 1 0 0 1 000-0000 お支払日 5 0 0 万円 （ ） 概 恵比寿 ご希望ご利用 限 度 額 2.個人事業主 社 銀 1.法 人 商号 （屋号）ジ ャ ッ ク ス 商 会 株 式 会 社 フリガナ 連帯保証人予定者 ︵代表者︶ 0 通帳番号 （右詰めでご記入ください） 金 融 機 関 1 ︵ゆうちょ銀行以外︶ ゆうちょ銀行 の 者 ジャックス商会株式会社 代表取締役 ジャックス一郎 1 御中 〒150-8932 東京都渋谷区恵比寿4丁目1番18号 カスタマーセンター(お客様相談室） 電話番号： ［着信先：神奈川県座間市］ （046）298-6000 会 お届け印 申込 者 区 分 商号 （屋号） ジャックスショウカイカブシキガイシャ フリガナ 代表者名 ジ ャックス イチロウ フリガナ 込 ジャックスショウカイカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ジャックス イチロウ （ゆうちょ銀行は除く） （下記赤枠の内容にご同意のうえ、 ご捺印ください） 2013 年 月 日 2 12 所在地 フリガナ 所在地 ︵住所︶ 口座名義人 お 支 払 口 座 捨 印 お 申 振替日・払込日 毎月27日 （休業日の場合はその翌営業日） の記入をしてく ださい 銀行印を捺印の上 ※サイン取引の場合サインをお届け印欄に記入してください。 ご返送ください 通 帳 記 号 ご入 会 年月日 会員番号 私は、 株式会社ジャックスから請求された金額を、 私名義の下記 預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、 預 法人の場合は会社口座、 金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 個人の場合は代表者口座 フリガナ Biz Payment 入会申込書 1 1.実質的支配者「あり」 2.実質的支配者「なし」 1.法人 生年月日 2.個人 1 1.昭和 2.平成 1.代表者 2.代表者以外 年 月 日 フリガナ 〒 〒 当社 （個人事業主含む） 及び連帯保証人は、 個人情報の取扱いに関する同意条項並びに会員規 約を承諾の上、 入会契約をいたします。 本書に記載した本人であることに相違ないことを確認す るため並びに契約後の債権管理のため、 貴社が住民票の写し等を取得することに同意します。 取扱店は、 お客様が本契約に基づき記入した情報 （上記○印項目欄に 記載された個人情報） を本契約の履行に関する利用以外に、 新商品・ サービスに関する情報提供・案内のために利用することがあります。 加盟店番号 J53297 1,000 DNP
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