EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） 【表紙】 【提出書類】 訂正報告書 【根拠条文】 法第27条の25第４項 【提出先】 関東財務局長 【氏名又は名称】 城野 親德 【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区広尾1-1-7-1201 【報告義務発生日】 − 【提出日】 平成23年７月25日 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 − 【提出形態】 − 【変更報告書提出事由】 − 1/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） 【発行者に関する事項】 発行者の名称 株式会社ドクターシーラボ 証券コード 4924 上場・店頭の別 上場 上場金融商品取引所 東京証券取引所 【提出者に関する事項】 【提出者（大量保有者）／１】 個人・法人の別 個人 氏名又は名称 城野 親德 住所又は本店所在地 東京都渋谷区広尾1-1-7-1201 事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ドクターシーラボ 財務部 小杉 裕之 電話番号 03-6419-2504 【提出者（大量保有者）／２】 個人・法人の別 法人（株式会社） 氏名又は名称 株式会社ＣＩＣ 住所又は本店所在地 東京都渋谷区広尾一丁目１番39号 旧氏名又は名称 旧住所又は本店所在地 【提出者（大量保有者）／３】 個人・法人の別 個人 氏名又は名称 城野 智子 住所又は本店所在地 東京都渋谷区広尾1-1-7-1201 旧氏名又は名称 旧住所又は本店所在地 【提出者（大量保有者）／４】 個人・法人の別 法人（株式会社） 氏名又は名称 株式会社ドクターシーラボ 住所又は本店所在地 東京都渋谷区広尾一丁目１番39号 旧氏名又は名称 旧住所又は本店所在地 2/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） 【訂正事項】 訂正される報告書の報告義務発生日 平成23年７月６日 訂正事項 変更報告書の記載に一部誤りがありましたので下記のとおり訂正します。 【訂正箇所】 ［表紙］ （訂正前） ［変更報告書提出事由］ 単体の株券等保有割合が１％以上変動したこと ［表紙］ （訂正後） ［変更報告書提出事由］ 株券等に関する担保契約等重要な契約の変更 3/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） 第２［提出者に関する事項］ ２［提出者（大量保有者）／２］ （訂正前） （４）［上記提出者の保有株券等の内訳］ ①［保有株券等の数］ 法第27条の23第３項本文 株券又は投資証券等 （株・口） 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号 58,500株 新株予約権証券（株） A − H 新株予約権付社債券（株） B − I 対象有価証券 カバードワラント C J D K 株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 株券預託証券 株券関連預託証券 株券信託受益証券 合計（株・口） O 信用取引により譲渡したこ とにより控除する株券等の 数 R 共同保有者間で引渡請求権 等の権利が存在するものと して控除する株券等の数 S 保有株券等の数（総数） （O＋P＋Q−R−S） T 保有潜在株式の数 （A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H ＋I＋J＋K＋L＋M＋N） U 58,500株 P Q 58,500株 ②［株券等保有割合］ 発行済株式等総数（株・口） （平成23年７月６日現在） V 280,852株 上記提出者の株券等保有割合（％） （T／（U＋V）×100） 20.83 直前の報告書に記載された株券等保 有割合（％） 28.00 4/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） （訂正後） （４）［上記提出者の保有株券等の内訳］ ①［保有株券等の数］ 法第27条の23第３項本文 株券又は投資証券等 （株・口） 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号 78,500株 新株予約権証券（株） A − H 新株予約権付社債券（株） B − I 対象有価証券 カバードワラント C J D K 株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 株券預託証券 株券関連預託証券 株券信託受益証券 合計（株・口） O 信用取引により譲渡したこ とにより控除する株券等の 数 R 共同保有者間で引渡請求権 等の権利が存在するものと して控除する株券等の数 S 保有株券等の数（総数） （O＋P＋Q−R−S） T 保有潜在株式の数 （A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H ＋I＋J＋K＋L＋M＋N） U 78,500株 P Q 78,500株 ②［株券等保有割合］ 発行済株式等総数（株・口） （平成23年７月６日現在） V 280,852株 上記提出者の株券等保有割合（％） （T／（U＋V）×100） 27.95 直前の報告書に記載された株券等保 有割合（％） 28.00 5/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） （訂正前） （５）［当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況］ 年月日 平成23年７月６日 株券等の種類 普通株式 数量 20,000株 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 7.12％ 市場外 処分 単価 327,000円 （訂正後） （５）［当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況］ 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価 該当なし （訂正前） （６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］ 該当なし （訂正後） （６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］ 株式会社ＣＩＣ（以下「提出者」という）は株式会社ドクターシーラボ（以下「発行者」という）が行った公開買 付に対し、提出者が保有する発行者普通株式の一部である20,000株について応募致しました。なお決済開始日は平成 23年７月28日です。 （訂正前） （７）［保有株券等の取得資金］ ①［取得資金の内訳］ 自己資金額（W）（千円） 59,617 借入金額計（X）（千円） ― その他金額計（Y）（千円） ― 上記（Y）の内訳 株式分割により、57,755株を取得した。 取得資金合計（千円）（W＋X＋Y） 59,617 （訂正後） （７）［保有株券等の取得資金］ ①［取得資金の内訳］ 自己資金額（W）（千円） 80,000 借入金額計（X）（千円） ― その他金額計（Y）（千円） ― 上記（Y）の内訳 株式分割により、77,500株を取得した。 取得資金合計（千円）（W＋X＋Y） 80,000 6/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） ４［提出者（大量保有者）／４］ （訂正前） （４）［上記提出者の保有株券等の内訳］ ①［保有株券等の数］ 法第27条の23第３項本文 株券又は投資証券等 （株・口） 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号 29,813株 新株予約権証券（株） A − H 新株予約権付社債券（株） B − I 対象有価証券 カバードワラント C J D K 株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 株券預託証券 株券関連預託証券 株券信託受益証券 合計（株・口） O 信用取引により譲渡したこ とにより控除する株券等の 数 R 共同保有者間で引渡請求権 等の権利が存在するものと して控除する株券等の数 S 保有株券等の数（総数） （O＋P＋Q−R−S） T 保有潜在株式の数 （A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H ＋I＋J＋K＋L＋M＋N） U 29,813株 P Q 29,813株 ②［株券等保有割合］ 発行済株式等総数（株・口） （平成23年７月６日現在） V 280,852株 上記提出者の株券等保有割合（％） （T／（U＋V）×100） 10.62 直前の報告書に記載された株券等保 有割合（％） 3.50 7/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） （訂正後） （４）［上記提出者の保有株券等の内訳］ ①［保有株券等の数］ 法第27条の23第３項本文 株券又は投資証券等 （株・口） 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号 29,813株 新株予約権証券（株） A − H 新株予約権付社債券（株） B − I 対象有価証券 カバードワラント C J D K 株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 株券預託証券 株券関連預託証券 株券信託受益証券 合計（株・口） O 29,813株 P Q 信用取引により譲渡したこ とにより控除する株券等の 数 R 共同保有者間で引渡請求権 等の権利が存在するものと して控除する株券等の数 S 20,000株 保有株券等の数（総数） （O＋P＋Q−R−S） T 9,813株 保有潜在株式の数 （A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H ＋I＋J＋K＋L＋M＋N） U ②［株券等保有割合］ 発行済株式等総数（株・口） （平成23年７月６日現在） V 280,852株 上記提出者の株券等保有割合（％） （T／（U＋V）×100） 3.49 直前の報告書に記載された株券等保 有割合（％） 3.50 8/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） （訂正前） （５）［当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況］ 年月日 平成23年７月６日 株券等の種類 普通株式 数量 20,000株 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 7.12％ 市場外 取得 単価 327,000円 （訂正後） （５）［当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況］ 年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価 該当なし （訂正前） （６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］ 該当なし （訂正後） （６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］ 平成23年７月６日に公開買付けが成立しました。なお決済開始日は平成23年７月28日です。 （訂正前） （７）［保有株券等の取得資金］ ①［取得資金の内訳］ 自己資金額（W）（千円） 8,209,873 借入金額計（X）（千円） ― その他金額計（Y）（千円） ― 上記（Y）の内訳 ― 取得資金合計（千円）（W＋X＋Y） 8,209,873 （訂正後） （７）［保有株券等の取得資金］ ①［取得資金の内訳］ 自己資金額（W）（千円） 1,669,873 借入金額計（X）（千円） ― その他金額計（Y）（千円） ― 上記（Y）の内訳 ― 取得資金合計（千円）（W＋X＋Y） 1,669,873 9/10 EDINET提出書類 城野 親德(E08497) 訂正報告書（大量保有） 第４［提出者及び共同保有者に関する総括表］ ２［上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳］ （訂正前） （３）［共同保有における株券等保有割合の内訳］ 提出者及び共同保有者名 保有株券等の数（総数）（株・口） 株券等保有割合（％） 城野 親德 62,047株 22.09 株式会社ＣＩＣ 58,500株 20.83 4,000株 1.42 29,813株 10.62 154,360株 54.96 城野 智子 株式会社ドクターシーラボ 合計 （訂正後） （３）［共同保有における株券等保有割合の内訳］ 提出者及び共同保有者名 保有株券等の数（総数）（株・口） 株券等保有割合（％） 城野 親德 62,047株 22.09 株式会社ＣＩＣ 78,500株 27.95 城野 智子 4,000株 1.42 株式会社ドクターシーラボ 9,813株 3.49 154,360株 54.96 合計 10/10
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