FAX 注文用紙 送信日 年 月 日 商品をお届けする際に必要な情報です。太枠の中は必ずご記入の上、 送信してください。 また、 送信する前にはご記入頂いた内容に間違いがないかお確かめください。 誤ってご記入された場合、商品をお届けできない、 もしくは商品到着までお時間がかかる場合もございます。 なお個人情報のご記入はお客様の任意によるものですが、 フ リ ガ お買い上げ明細書に記載された番号になります。 ナ お客様番号 お 名 前 ※必ずご記入ください ※必ずご記入ください 生年 月日 ご登録電話番号 ※必ずご記入ください 19 年 月 日 ※ハイフン （ー） を除き、市外局番から左詰めでご記入ください。 ▼お届け先がご登録いただいているご住所と異なる場合は、下記へご記入ください。 フリガナ ※必ずご記入ください お届け先お名前 お届け先電話番号 様 ※必ずご記入ください フリガナ ※必ずご記入ください 〒 お届け先 都道 府県 市 区郡 ください。 お支払い方法 ご希望のお支払い方法を で囲んで ※お支払い方法のご指定がない場合は、 代金引換での発送とさせて頂きます。 1 代金引換 2 カード ※ 2 のカードでのお支払いをお選び頂いた方は、下記の①∼④の全ての項目にご記入ください。 ① カード番号 ハイフン （ー） を除き、 左詰めでご記入ください。 ② カード会社 番号を○で囲んでください。 ③ 有効期限 1. VISA 2. マスター 3. JCB 4. American Express 5. ダイナース 月・年の表記順にご注意ください。 ④ お支払い回数 月 2 0 □ 1回 □ 分割 商品名 単価（税抜） チェンジシリーズ Ｗウォッシュホワイト 5,800円 アルジェリンクル 6,500円 ナイトＡ 10,000円 12,000円 Ｗ リポホワイト ネフェルタリシリーズ ウォッシュ 4,700円 薬用ホワイトスポッツ 9,200円 ホワイトニングエッセンス P 9,000円 アイゾーンセラム 8,000円 ローション 5,800円 ホワイトニングクリーム 9,300円 モイスチャーエッセンス 8,000円 薬用ミルキィローション 5,500円 薬用ＵＶホワイト P 4,700円 ベースクリームUV 5,400円 ベースクリームUVナチュラル 5,400円 5,200円 BBクリーム 13,800円 ホワイトマスクセット ネフェルタリ クリスタルローズシリーズ エッセンスクレンジング 4,167円 つるつるピーリング 4,600円 Pエッセンス 7,600円 ローション クリア 5,000円 年 クレジットカードによるお支払いの際は、個人情報の管理上、 ご本人様名義のカードでの 受付となります。その際、 ご本人様確認させていただく場合もございます。 （ 3回・5回・6回・10回・12回・15回・18回・20回・24回 ） お支払い回数を○で囲んでください。 ダイナースのみ分割払いはご利用できません。 単価（税込） 6,264円 7,020円 10,800円 12,960円 5,076円 9,936円 9,720円 8,640円 6,264円 10,044円 8,640円 5,940円 5,076円 5,832円 5,832円 5,616円 14,904円 数量 □ リボ ※リボ払いはカード会社との事前契約が必要です。 アメリカン・エキスプレスのみリボ払いはご利用できません。 商品名 単価（税抜） 単価（税込） 8,000円 8,640円 6,800円 7,344円 本品 5,800円 6,264円 プレストパウダー 詰替用 （パフ付） 4,800円 5,184円 トリートメント マスカラ 4,600円 4,968円 4,000円 4,320円 トリートメント クリア マスカラ 3,800円 4,104円 リキッド アイライナー カリスマシリーズ 薬用 ホワイトローションＡ 5,500円 5,940円 カオリホワイトシリーズ レーザーエッセンス 4,200円 4,536円 リフトマスクエッセンス 9,200円 9,936円 スーパーBBファンデーション 5,800円 6,264円 ボディケア ネフェルタリ 薬用ボディジェル 5,800円 6,264円 クリスタルローズ ボディウォッシュ 4,800円 5,184円 プラセラシリーズ プラセラドリンク （1箱 10本） 9,500円 10,260円 プラセラ カプセル 220 8,477円 9,155円 リストに無い商品、セット商品はこちらにご記入ください 数量 クリーム バームセラム 4,500円 4,968円 8,208円 5,400円 お支払い金額3,240円 （税込） 未満は送料一律432円 （税込） の送料がかかります。 小 ご 利 用クーポン 円 （税込） ご 利 用 ポ イント 計 お届け時間指定 お届け指定日 月 日（ ） FAXでのご 注 文 は 24時間受付 円分クーポン ポイント ※ご希望時間帯を○で囲んでください。 03-3403- 4 474 0120-44-6600 9：00∼20：00（ 年末年始を除く） ※ FAX送信日より、5営業日以後のお届け希望日をご記入ください。 ※ 交通事情によりご指定の時間にお届けできない場合もございますのでご了承ください。 ※ クーポン・ポイント残高は、 お電話・WEBサイトでご確認いただけます。 ※ ご不明な点などございましたら、 フリーダイヤルにてお気軽にお問い合わせください。 ◎商品に関する疑問や、使用方法のご相談はこちらにおかけください。 お問い合わせ・ お客様相談窓口 0120-66-1175 月∼土曜 9：00∼19：00（日祝日・夏期休業・年末年始を除く） 個人情報の取扱いに関して必ずお読みください。 【個人情報に関して】(株)クリスタルジェミー 個人情報保護管理責任者 情報システム部 係長 TEL : 03-5412-7272 Email : [email protected] ご記入いただいた個人情報は、商品のお届け、弊社及び弊社関連会社の商品やサービスのご案内の送付、 アンケートのお願い等の目的以外で使用すること、 また、第三者への提供を行うことはございません。 配送等お客さまの個人情報を取り扱う業務委託は、当社と同等以上の安全対策を行っていると認められる組織に対し、秘密保持契約を締結の上行います。お預かりした個人情報について利用目的の通 知・開示・内容の訂正・追加又は削除・利用の停止・消去をご希望される場合は、下記までご連絡下さい。 クレジットカードで購入された場合商品の決済が完了してから6ヶ月間カード情報を保管したのち破棄 いたします。 株式会社クリスタルジェミー 個人情報相談窓口 （電話：03-5412-7272 月∼金曜 9:00∼18:00 （土日祝日・夏期休業・年末年始を除く） ） 2014 08 20,000 円 （税込） 午前中 / 12∼14時 / 14∼16時 / 16∼18時 / 18∼20時 / 20∼21時 ◎商品のご注文はこちらにおかけください。 商品のご注文 お支払い 合 計
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