様式第３（第１１条関係）第一種フロン類回収業者のフロン類回収量等に関する報告書（平成２５年度実績）平成　年　月　日福岡県知事殿（環境保全課）（郵便番号）〒－　住　所氏　名印（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）電話番号（　）－　－　４０－１－登録番号特定製品に係るフロン類の回収及び破壊の実施の確保等に関する法律第２２条第３項の規定に基づき、次のとおり報告します。 □ 回収実績がありません。　□ 回収実績等は次のとおりです。 CFC （３）合　計（１）エアコンディショナー（２）冷蔵機器及び冷凍機器廃棄等整備廃棄等整備整備廃棄等回収台数台台台台台 ①回収量 kg kg kg kg kg ②年度当初（平成２５年４月１日現在）に保管していた量　※１ kg ③フロン類破壊業者に引き渡した量　※２ kg ④自ら再利用した量 kg ⑤第７条に規定する者に引き渡した量　※３ kg ⑥年度末（平成２６年３月３１日現在）に保管していた量 kg □ 回収実績がありません。　□ 回収実績等は次のとおりです。 HCFC （１）エアコンディショナー（２）冷蔵機器及び冷凍機器（３）合　計整備廃棄等整備整備廃棄等廃棄等回収台数台台台台台 ①回収量 kg kg kg kg kg ②年度当初（平成２５年４月１日現在）に保管していた量　※１ kg ③フロン類破壊業者に引き渡した量　※２ kg ④自ら再利用した量 kg ⑤第７条に規定する者に引き渡した量　※３ kg ⑥年度末（平成２６年３月３１日現在）に保管していた量 kg □ 回収実績がありません。　□ 回収実績等は次のとおりです。 HFC （１）エアコンディショナー（２）冷蔵機器及び冷凍機器（３）合　計整備整備廃棄等整備廃棄等廃棄等回収台数台台台台台 ①回収量 kg kg kg kg kg ②年度当初（平成２５年４月１日現在）に保管していた量　※１ kg kg ③フロン類破壊業者に引き渡した量　※２ ④自ら再利用した量 kg ⑤第７条に規定する者に引き渡した量　※３ kg ⑥年度末（平成２６年３月３１日現在）に保管していた量 kg ※１　昨年度報告での年度末保管量と一致させてください。 ※２　破壊業者に引き渡した量であり、破壊証明書に記載されている量ではありません。 ※３　第７条に規定する者は以下のとおりです。・　福岡西回収冷媒管理センター（板倉冷機工業株式会社）・　福岡東回収冷媒管理センター（技研サービス株式会社　九州営業所）・　筑豊回収冷媒管理センター（株式会社永和ビルテック）・　北九州回収冷媒管理センター（株式会社花田商会）・　筑後回収冷媒管理センター（株式会社吉川製作所）台 kg kg kg kg kg kg 台 kg kg kg kg kg kg 台 kg kg kg kg kg kg １　用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。備２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自書すること。考３　処理対象量（①+②）と処理量（③+④+⑤+⑥）が同じになること。同一にならない場合は以下に理由を記載すること。（）担当者氏名　電話番号　Ｅ－ｍａｉｌ　□要番号通知　ＦＡＸ　