お申込受付FA X 番号 043-242-5506 〈ちば興銀カードローン「リリーフ100・500」事前審査申込書〉ＦＡＸＦＡＸ株式会社千葉興業銀行御中保証委託先株式会社オリエントコーポレーション御中 ●お申し込みにあたってのご注意 ①下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。 ②このお申し込みはローンの事前審査申込です。ご利用いただくためには、別途正式なお申込みが必要となります。事前審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。 ③この事前審査申込書のご記入内容と確認資料内容が異なる場合、ご連絡した審査の結果にかかわらず、ご希望にそえない場合もございますのでご了承ください。（お手元の資料等を確認のうえ正確にご記入ください） ④保証会社の保証が受けられない場合など、ご希望に添えないこともございますので、予めご了承ください。 ⑤この「事前審査申込書」は審査結果にかかわらずご返却できません。 ⑥銀行および保証会社が自宅、お勤め先、携帯電話に電話で連絡することを承諾するものとします。 ⑦お申込人ご本人様がご記入ください。本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項１．個人情報の利用目的申込者は株式会社千葉興業銀行（以下「銀行」という）が、個人情報の保護に関する法律に基づき、申込者の個人情報を、下記の利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外に利用しません。（1）融資のお申込や継続的なご利用等際しての判断のため（2）与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため（3）市場調査、ならびにデータ分析等による金融商品やサービス等の研究や開発のため（4）申込者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため（5）ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービス等に関する各種ご提案やご案内のためなお銀行の個人情報の利用目的の詳細については、銀行のホームページ等で公表しております。（ｈttp://www.chibakogyo-bank.co.jp/）２．個人情報の収集、利用、保有申込者は、銀行ならびに株式会社オリエントコーポレーション（以下「保証会社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を銀行ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。（1）氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入いただく事項（2）申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報（3）支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報（4）支払能力判断のための申告情報、この申込以外に銀行ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等（5）申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報（6）映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体に記録したもの）（7）公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）３．個人信用情報機関への登録・利用（1）申込者は、本申込に関して銀行または保証会社が加盟する個人情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、銀行および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則、割賦販売法第39条及び貸金業の規制等に関する法律第30条等により、返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために、利用することに同意します。（2）銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。 ①銀行が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター（KSC) TEL 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ②保証会社が加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー（CIC) TEL 0120-810-414 http://www.cic.co.jp ㈱シーシービー（CCB) TEL 0120-440-029 http://www.ccbinc.co.jp ㈱日本信用情報機構（JIC) TEL 0120-441-481 http://www.jicc.co.jp/ ③個人信用情報機関の相互提携について全国銀行個人信用情報センター（KSC)、㈱シー・アイ・シー（CIC）ならびに㈱日本信用情報機構（JIC)は相互に提携しています。（3）銀行または保証会社がこの申込に関して、銀行または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込の内容等、同機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。お名前ご住所名称所在地お勤め先〒自宅 − − 電話営業内容人住居ご家族有・無その他年賃貸マンションアパート寮その他（住込み・間借）既往借入額リリーフ100 30 50 100 万円リリーフ500 200 300 400 500 万円有担万円金融機関との取引状況支店このローンを何でお知りになられましたか審査結果等のご連絡先 ●お申込みにあたっての留意事項税込年収万円居住年数年無担万円取引開始年月 1．普通・当座・定期・定積 2．給与・年金・配当金振込 3．住宅ローン・住公・カードローン・その他ローン 4．自振（電話・電気・ガス・ＮＨＫ・その他） 5．その他（）住宅ローン利用者向けサービス「ホップ・ステップ・住まいる」のお申込をご希望されますか？お借入希望店名従業員自己所有家族所有社宅・官舎借家（民間戸建）公営・公団リリーフ100 ･リリーフ500 借入希望極度額 − − 勤続（営業）年数配偶者 ○で囲んでください携帯 − − フリガナ − お申込希望商品平成年月日昭和・平成年月日生（才）電話フリガナ全情連保証会社が信用情報を利用した日より6ヶ月を超えない期間申込日男・女フリガナ − 登録期間ＣＩＣ/ＣＣＢ保証会社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間（4）申込者は、保証会社が申込者に係る本申込に関して取得した上記２（5）本人確認情報を全情連加盟の個人信用情報機関に提供することに同意し、当該機関は、当該本人確認情報を、登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目的に利用します。４．個人情報の提供・利用申込者は、本申込において、銀行および保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の銀行および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。５．本条項に不同意の場合銀行及び保証会社は、申込者がこの申込に必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込の受付をお断りすることがあります。６．本契約が不成立の場合申込者は、本申込に係る契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１・２に基づき、本申込をした事実に関する個人情報が銀行及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。７．お問合せ窓口（1）銀行のお問合せ窓口株式会社千葉興業銀行本店（http://www.chibakogyo-bank.co.jp/）〒261-0001 千葉県千葉市美浜区幸町２−１−２ TEL 043-243-2111 （2）保証会社お問合せ窓口株式会社オリエントコーポレーション（http://www.orico.co.jp）お客様相談室〒102-8503 東京都千代田区麹町５−２−１ TEL 03-5275-0211 私は上記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。〒ＫＳＣ銀行が信用情報を利用した日から1年を超えない期間登録情報本契約に係る申込みをした事実返済用普通預金口座番号希望する・希望しない申込経緯 1. ＦＡＸ 2. 郵便 3. 店頭 4. 渉外 5. その他（）１. A T Mコーナー２. 店頭パンフレット・ポスター等３. 新聞広告４. 雑誌広告５. ラジオC M ６. ちば興銀ホームページ７. テレフォンセンター８. 行員による勧誘９. その他（）ご連絡可能なお時間１. 携帯電話２. ご自宅３. お勤め先時ごろ（平日10：00∼18：00の間をご指定下さい）（電話でのご連絡がつかない場合、書面にて通知します。） ①このお申込みはローンの仮審査申込です。ご利用いただくためには、別途正式なお申込みが必要となります。②この仮審査申込書のご記入内容と確認資料の内容が異なる場合、ご連絡した審査の結果にかかわらず、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。（お手元の資料等を確認のうえ正確にご記入ください。）③保証会社の保証が受けられない場合など、ご希望に添えないこともございますので、予めご了承ください。④この「仮審査申込書」は審査結果にかかわらずご返却出来ませんのでご了承ください。⑤銀行および保証会社が自宅、勤め先、携帯電話に電話で連絡することを承諾するものとします。銀行使用欄本人確認（在籍確認）取扱店支店長営業店協議欄実施日時間方法・場所架電先電話番号担当者備考コールセンター使用欄可役席担当者否役席受付者受付日協議日決済日受付日オリコあてＦＡＸ送信日送信者 ↑コールセンターを経由しない場合は、本欄は斜線オリコ事前（決済日：）審査結果承認・否決回答欄条件他役席担当 48020 22.6（th）