担当責任者入居申込書　兼　ＢＬＣサポート申込書　（個人用）物件コード　：号室物件名称所在地賃　料　等　条　件保証金礼金預託分円償却分円定額補修分担金家賃円/月 BLＣサポート共益費円円円円円/月駐車場円/月円 First　Shot 円/月室内消毒費円入居希望日平成　年　月　日契約開始日ﾌﾘｶﾞﾅ平成　年　月　日生年月日氏　名男・女大正・昭和・平成年　月　日　（　才）〒申住　所電話（　） @ 携帯（　）Ｅメールアドレス㈱ブルーボックスから電子メールを配信させて頂くことがあります。　込不動産の賃貸・売買、BLC利用規約で定めるサービスに関するお得な情報などのお知らせﾒｰﾙ　※配信については、契約成立後となります。名　称電話（　）勤人所在地〒務業　種従業員数人　先所　属役職年収万円勤続年氏　名続　柄入居者ﾌﾘｶﾞﾅ □ 氏　名緊急〒連住　所絡先名　称・勤 □ 所在地〒連務業　種帯保先役　職証人申込人との関係 □ 緊急連絡先・ □ 連帯保証人生年月日　（　才　）西暦（　）西暦（　）西暦（　）西暦（　）生年月日男・女従業員数年収万円人　勤続年住居の種類持家　・　社宅　・　借家　・　その他（　）生年月日男・女大正・昭和・平成年　月　日　（　才）〒電話名　称所在地年　月　日　（　才）電話氏　名勤務先大正・昭和・平成電話ﾌﾘｶﾞﾅ住　所勤　務　先　（　学　校　名　）電話〒業　種従業員数役　職年収申込人との関係万円人　勤続年住居の種類持家　・　社宅　・　借家　・　その他（　） □　㈱ブルーボックスからの電子メールの配信に同意しません。備考 ※弊社媒介のお客様には、引越の無料見積り及びインターネット環境コンサルティングのご案内電話がはいります。以上の身上内容で相違ございません。もし、相違のあった場合直ちに申込は取り下げ、一切の金額が返金にならないことを承諾します。平成年月日申込人印 2012年10月改