東日暮里在宅高齢者通所サービスセンター重要事項説明書 １ 通所介護の提供開始にあたり、平成 11 年厚生省令第３７号１０５条に基づい て、重要事項を以下のとおり説明します。 １ 事業の目的及び運営方針 (１)事業の目的 荒川区が開設し、社会福祉法人東京都福祉事業協会が運営する東日暮里 在宅高齢者通所サービスセンターで通所介護(予防)サービスを提供すること により、利用者が自立した日常生活を営むことが出来ますよう、要介護状態 の軽減や悪化の防止、要介護状態となることの予防等について支援します。 (２)運営の方針 ① サービス内容を事前に分かりやすく説明します。 サービスの提供を始める前に、サービス提供方法について分かりや すく説明します。 ② 利用者の状態に適したサービスを提供します。 利用者の心身の状態や生活環境に応じた適切なサービスが提供でき ますよう、利用者のご希望を伺いながら、具体的なサービス内容を記 した「通所介護計画」を作成します。 また、認知症の状態にある利用者に対して、その特性に応じたサー ビスを提供します。(指定認知症対応型通所介護もご利用できます。) ③ サービスの質の向上に努めます。 サービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力するとと もに、適切な介護技術を持ってサービスの提供にあたります。 ④ 他の関係機関との連携に努めます。 利用者の自立した日常生活を支援するために、他の関係機関との密 接な連携に努めます。 ⑤ 利用期間中のサービス記録について報告します。 利用者のご希望に沿ったサービスが提供できますよう、利用期間中 のサービス内容の記録を作成し、利用者に対して報告します。 ２ 提供するサービスの内容 ① 心身の機能に応じて、食事、入浴、排泄、着替えなど、日常生活を 営む上で必要な介護 ② 心身の機能の維持向上を図るための機能訓練 ③ 季節行事や趣味活動など、日常生活を充実するための生きがい提供 等 ④ 利用者の生活の質の向上のための利用者又はその家族に対する相 談・助言 1 ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 入浴サービスの提供 昼食サービスの提供 送迎サービスの提供 認知症状にある利用者に対する、その特性に応じたサービスの提供 ３ サービス内容の変更 (1)サービス内容の変更 利用回数、曜日など、サービス内容の変更を希望するときは、ご利用中 のサービス事業所に申し出て下さい。居宅サービス計画の作成を依頼して いる場合は、介護支援専門員にも事前にご相談ください。 (2)サービス事業所の変更 担当事業所の変更を希望される場合は、ご利用中のサービス事業所か荒 川区の担当課までご連絡ください。ただし、事情により、必ずしもご希望 に添えないことがあります。 ４ サービス事業所の主たる従業者の職種、職務内容及び体制 職 種 職 務 内 容 資 格 従 業 員 の 員 数 常 勤 非常勤 計 管 理 者 運営全般の管理監督 防火管理者 １ １ 衛生管理者 生活相談員 通所介護計画の作成 社会福祉士 １ １ 関係機関との連絡調 等 整、生活相談・助言 看 護 職 利用者の心身の健康 看 護 師 ２ １ ３ 管理、日常生活上の看 (ケアマ 護 ネ兼務) 介 護 職 利用者の生活の質の 介護福祉士 ２ ２ 向上のためのサービ １・２級ヘ ７ ７ ス提供、日常生活上必 ルパー 他 １ １ 要な介護など 機能訓練指 身体機能の減退防止 看 護 師 看 護 師 導員 のための訓練 兼務 栄 養 士 栄養管理及び指導 栄 養 士 １ １ その他の従 調理員 調 理 師 ４ ４ 業員 運転手 ４ ４ 事務職員 １ １ 注) ただし、厚生省令第３７号基準の範囲内で変更することがあります。 ５ 料金 (１)保険が適用されるサービスの料金 2 【指定通所介護・指定介護予防通所介護】 (単位：円) 項 目 基 本 料 金 ＜ア＞ 利用者負担金＜イ＞ (１カ月の利用単価) 要支援１ ２３，８６２ ２，３８７ 要支援２ ４６，６６４ ４，６６５ ◎ サービス提供時間 (１日の利用単価) ４時間以上 要介護１ ５，４４５ ５４５ ６時間未満 要介護２ ６，３０３ ６３１ 要介護３ ７，１６０ ７１６ 要介護４ ８，０１８ ８０２ 要介護５ ８，８７６ ８８８ ◎ サービス提供時間 (１日の利用単価) ６時間以上 要介護１ ７，２５７ ７２６ ８時間未満 要介護２ ８，４５８ ８４６ 要介護３ ９，６５８ ９６６ 要介護４ １０，８５９ １，０８６ 要介護５ １２，０６０ １，２０６ 個別機能訓練加算 (１日の単価) ２８９ ２９ 入浴料 (一回の単価) ５３６ ５４ 注１) 利用者負担の減免：通常は、料金の 1 割を自己負担しますが、所得状況 等により減免される場合があります。 注２) 通常の支払額：＜イ＞欄の金額をお支払いください。 注３) 特別な事情がある：介護保険の適用サービスであっても、事情によって は保険の適用がない場合の支払い額や、利用者に代わって事業者が保険給 付を受けられない場合があります。そうした場合等については＜ア＞欄の 金額を頂きます。 (２)その他の費用(全額利用者負担) 食事サービスの利用料 １食当たり ６５０ 円 個別製作材料費及び外出時食事 実費となります 等の一部 注) 食事サービスの利用料は、８ サービスの中止に定める申し出なしにサー ビスを中止された場合は、利用者負担となります。 (３)その他選択的サービス ① 運動器機能向上加算 月額 3 ２４２ 円 ② 栄養改善加算 ③ 口腔機能向上加算 月額 月額 １０８ 円 １０８ 円 (４)キャンセルについて お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかり ます。 ①ご利用日の午前８時３０分間でに連 キャンセル料は頂きません 絡があった場合 ②ご利用日の午前８時３０分間でに連 介護保険適用時の自己負担額及び 絡がなかった場合 食事代を頂きます。 ただし、やむを得ない理由①病気・入院・事故等により連絡が出来なかった 場合 ②単身世帯などで連絡が難しいと認められる場合はキャンセル料は頂き ません。 (５)料金の支払い方法 (1)及び(2)をもとに計算された月単位の合計額を請求いたしますが、所定の 支払い方法によりお支払いください。この場合、必ず領収書を発行します。 ６ 利用上の注意点 サービスをご利用されるときは、以下の点にご注意ください。 (1) 他の利用者に迷惑又は危険を及ぼすような行為はしないでください。 (例：定められた場所以外での喫煙など) (2 )事業所の施設及び設備等は、その本来の用途に従って使用し、故意に 破損させたりしないでください。(現状に復するための費用を負担してい ただくことがあります。) (3) 利用者の生命及び身体の安全確保や、利用者に対する適切なサービス の実施のために行う事業者及びサービス従業者の指示に従ってください。 ７ 利用の限度 利用者は、契約期間中に、居宅サービス費区分支給限度額の範囲で、サー ビスを利用することが出来ます。 ８ サービスの中止 サービスの中止を希望されるときは、中止を希望する通所日の前日(午後 5 時)までに事業所にご連絡ください。(前日が休業日のときは、遡って一番近い 営業日までにご連絡ください。) ９ サービスの終了 (1)利用者の都合でサービスを終了する場合 4 利用者がサービスの終了を希望するときは、サービス終了を希望する一 週間前までに文書でお申し出ください。ただし、以下の場合は、利用者は 文書で解約を通知することにより、直ちにサービスを終了できます。 ① 利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合 ② 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合 ③ 事業者が守秘義務に反した場合 ④ 事業者が利用者やその家族等に対して、社会通念を悦脱する行為を行 った場合 (2)事業者の都合でサービスを終了する場合 事業者は、やむを得ない理由でサービスの提供を終了させていただくこ とがありますが、その場合は 1 カ月以上前に文書で通知いたします。ただ し、以下の場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにサービス を終了できます。 ① 利用者のサービス利用料金の支払いが１カ月以上遅延し、料金を支払 うよう催告したにもかかわらず２週間以内に支払われない場合 ② 利用者の入院もしくは病気等により、３カ月以上にわたってサービス が利用できない状態が明らかなった場合 ③ 利用者又は家族等が、事業者やサービス従業者に対して本契約を継続 し難いほどの背任行為を行った場合 ④ 利用者が、正当な理由なく、第１０条第１項に定めたサービスを中止 する場合の連絡義務をしばしば繰り返して怠った場合 ⑤ 利用者が介護保険施設に入所した場合 ⑥ 事業者が、やむを得ない理由により、通所介護の提供を廃止した場合 (3)自動終了 以下の場合は、自動的にサービスを終了いたします。 ① 利用者が介護保険施設に入所した場合 ② 利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された場合 ③ 利用者が死亡された場合 １０ 緊急時における対応等 利用者の主治医への連絡を行い、その指示に従います。また、家族の方に も連絡します。(予め緊急時の連絡先を定めておきます。) 5 １１ 非常災害対策 災害時の対応 サービス提供中に天災その他の災害が発生した場合、利用 者の避難誘導、救護活動及び消火活動を迅速に行い、消防署、 病院、行政等の関係機関への連絡等、必要な措置を行います。 防災対策 防火管理者 右の防火管理者を置き、 次のことを行います。 氏名 ・ 消防計画の作成 大 平 和 男 ・ 消火、通報及び避難 誘導訓練の実施 ・ 消防用設備の管理 訓練内容等 防災訓練 消防訓練・総合訓練 通報・応急救護・避難訓練・消火器操作訓練等 防災施設及び (施設) (設備) 設備内容 避難階段・非常口 屋内消火栓設備 防災区画の設定 自動火災報知設備 スプリンクラー設置 避難器具など １２ サービス事業所の概要 名 称 東日暮里在宅高齢者通所サービスセンター 住 所・電 話 荒川区東日暮里三丁目８番１６号 ３８０５−６１２１ 管 理 者 大 平 和 男 指定番号 １３７１８０２１０７ 建 物 地下１階、地上３階、鉄筋コンクリート造り 設 備 食 堂 ８４．０㎡ 機能訓練室 ８２．５㎡ 入浴設備 車椅子対応のリフト欲可能 利 用 定 員 通常の事業範囲 営 業 日 営 業 時 間 指定通所介護 ： １日４０人まで 指定認知症対応型 ： １日１２人まで 荒川区内(送迎範囲についてはお問い合わせください) 月∼土曜日(日曜日、祝祭日及び１２月２９日∼１月３日は 休み) 午前９時∼午後５時 6 １３ 苦情対応・個人情報の保護 (１)相談・苦情等の対応について サービスに対する相談、要望及び苦情等は、サービス提供責任者か生活 相談員までお申し出ください。(不在の場合は多の者が承ります。) サービス提供責任者 氏 名 電話番号 (管理者) 大 平 和 男 ３８０５−６１２１ 生 活 相 談 員 氏 名 Ｆａｘ 高 津 美智子 ３８０５−６１２３ 武 田 左希子 受付時間 月曜日∼土曜日 午前９時∼午後５時 サービス内容に関するご相談等は、事業所の相談担当のほか、下記担当でも 受け付けておりますので、遠慮なくお申し出ください。また、介護保険制度に 関するご相談等についても、荒川区の担当までお申し出ください。 荒川区役所介護保険課 荒川区荒川二丁目 2 番３号 担 当 電 話 ３８０２−３１１１ ご利用時間 ： 午前８時３０分∼午後５時１５分(平日) ◎ サービス内容に関するご相談・介護保険制度に関するご相談等は介護保険 課までお申し出ください 東京都国民健康保険団体連合会 千代田区飯田橋三丁目５番１号 受付窓口専用ダイヤル 電 話 ６２３８−０１７７ (２)個人情報の保護について ① 個人情報の保護に関する法令及び当法人で規程する「個人情報保護規 程」に基づき秘密保持の徹底に努めます。 ② 指定通所介護(予防)サービスを提供する上で知り得た利用者及びその 家族に対する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義 務は契約終了後も同様です。 ③ 事業者は、利用者又はご家族から予め文書で同意を得ない限り、サー ビス担当者会議等において、当該ご利用者や家族の個人情報を用いませ ん。 7 １４ 賠償責任・裁判管轄 (1)賠償責任について サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の 生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。 (2)裁判管轄について 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用 者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とします。 １５ 当法人の概要 名 称・法人種別 代表者役職・氏名 本部所在地・電話 定款定めた事業 運 営 施 設 社会福祉法人 東京都福祉事業協会 理事長 福 山 嘉 照 北区王子二丁目１９番２１号 ３９１１−６４９８ １ 第一種社会福祉事業 ２ 第二種社会福祉事業 ３ 公益を目的とする事業 児童福祉施設(保育園) ５箇所 母子生活支援施設 ４箇所 特別養護老人ホーム ２箇所 在宅高齢者通所施設 ３箇所 放課後児童健全育成事業 １箇所 8 通所介護・介護予防通所介護利用契約書 ２ 様(以下、「利用者」といいます。)と社会福祉法人東京都福祉 事業協会(以下、 「事業者」といいます。)は利用者に対して行う通所介護・介護 予防通所介護について、次のとおり契約します。 第１条(契約の目的) 事業者は、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者がその有 する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援す ることを目的として本契約で定める通所サービスを提供し、利用者は事業者に 対し、そのサービスに対する料金を支払います。 第２条(契約期間) １ この契約の契約期間は平成 年 月 日から利用者の要介護認定 又は要支援認定の有効期間満了日までとします。 ２ 契約満了の２日前までに利用者から事業者に対して文書により契約終了 の申し出がなく、かつ利用者が、要介護認定の更新で要支援又は要介護と認定 された場合、この契約は自動更新されます。 第３条(通所介護計画) １ 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望に基づき、具体的なサ ービス内容を記した「通所介護計画」を作成し、その内容を利用者に説明して 合意を得ることとします。 ２ 事業者は、 「居宅サービス計画」がある場合は、それに沿った通所介護計 画を作成します。 ３ 事業者は、利用者の居宅サービス計画が変更された場合、又は利用者の 生活状況の変化や希望等により通所介護計画の変更が必要となった場合、利用 者の合意のうえでこれを変更し、変更内容を利用者に説明します。 第４条(通所介護の内容) １ 利用者が提供を受ける通所介護の内容は【契約書別紙】に定めたとおり です。 ２ 利用者は、 【契約書別紙】に定めた内容について、利用者に説明します。 ３ 事業者は、 【契約書別紙】に定めた在宅高齢者通所サービスセンター(以下、 「サービス事業所」といいます。)において、通所介護計画に沿って【契約書別 紙】に定めた内容の通所介護を提供します。 9 第５条(サービス提供の記録) １ 事業者は、通所介護計画の実施状況を記したサービス提供記録を作成し て、定期的に利用者の確認を受けることとします。 ２ 事業者は、サービス提供記録をこの契約の終了後２年間保管します。 ３ 利用者は、サービス事業所の営業時間内にサービス提供記録を閲覧でき ます。 ４ 事業者は、利用者からサービス提供記録の確認を受けたあと、その控え を利用者に交付します。 第６条(料金) １ 利用者は、サービスの対価として、 【契約書別紙】に定める利用料金をも とに計算された月ごとの合計額を事業者に支払います。 ２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月の１５日 までに利用者に提示します。 ３ 利用者は、当月の料金の合計額を所定の方法により翌月末日までに事業 者に支払います。 ４ 事業者は、利用者からの料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領 収書を発行します。 第７条(料金の変更) １ 事業者は、厚生労働大臣の定める指定居宅サービスに要する費用の額の 算定に関する基準に変更があった場合、 【契約書別紙】に定めた料金のうち介 護保険が適用されるサービスの料金の変更について、利用者に対して文書に より申し入れを行います。 ２ 事業者は、 【契約書別紙】に定めた料金のうちその他の費用を経済的状況 等からみて相当な額に変更する場合、１カ月の予告期間において、利用者に 対して文書で申し入れを行います。 ３ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】 を作成し、お互いに取り交わします。 ４ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知す ることによりこの契約を解除することができます。 第８条(利用上の注意事項) 利用者は、通所介護サービスを利用する際、次の点を守ることとします。 ① 他の利用者に対して迷惑及び危険を及ぼすような行為をしないこと。 ② 事業所の施設や設備は、その本来の用途に従って使用し、故意に破損 させたりしないこと。 ③ 事業所内及び送迎時間中は、利用者の生命又は身体等の安全を確保し、 適切にサービスを提供するために事業者及びサービス従業者が行う指示に 従うこと。 10 第９条(施設、設備の注意事項) 利用者は、事業所の施設及び設備を故意又は重大な過失により破損させたり した場合、現状に復するための費用を事業者に弁償します。 第１０条(サービスの中止) 1 利用者がサービスの注視を希望する場合は、事業者に対して、中止を希望 する通所日の前日までに申し出ることとします。ただし、前日が事業所の 休館日に当たる場合は、中止を希望する通所日から遡って一番近い営業日 までとします。 ２ 事業者は、次の場合、サービスの提供を中止することが出来ます ① 天災等のやむを得ない事情により、サービスを提供するうえで利用者 の安全性を保障できない状況となった場合 ② 利用者の体調不良等の理由により、通所介護の実施が困難と判断した 場合 ③ 利用者に、他の利用者や職員に感染の危険があの疾患があると分かっ た場合又はその疑いがあると認められる場合 ④ 利用者に、他の利用者に危険又は迷惑を及ぼすような行為があった場 合 第１１条(利用の限度) 利用者は、この契約期間中に居宅サービス費区分支給額の範囲内で、通所介 護を利用することが出来ます。 第１２条(契約の終了) １ 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間において文書で通知するこ とにより、この契約を解除することが出来ます。 ２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヵ月の予告 期間において理由を付した文書で通知することにより、この契約を解除す ることが出来ます。 ３ 次の事由に該当した場合、利用者は文書で通知することにより、直ちに この契約を解除することが出来ます。 ① 利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合 ② 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合 ③ 事業者が第 17 条に定めた秘密保持の義務に反した場合 ④ 事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を悦脱する行為を 行った場合 ４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ち にこの契約を解除することが出来ます。 ① 利用者のサービス利用料金の支払いが１カ月以上遅延し、料金を支払 うよう催告下にもかかわらず２週間以内に支払われない場合 11 ② 利用者の入院もしくは病気等により、３ヵ月以上にわたってサービス が利用できない状態が明らかになった場合 ③ 利用者又は家族等が、事業者やサービス従事者に対して本契約を継続 し難いほどの背任行為を行った場合 ④ 利用者が、正当な理由なく、第１０条第１項に定めたサービスを中止 する場合の連絡義務をしばしば繰り返し怠った場合 ⑤ 利用者が介護保険施設に入所した場合 ⑥ 事業者がやむを得ない理由により、通所介護の提供を廃止した場合 ５ 次の事由に該当した場合は、この契約を自動的に終了します。 ① 利用者が介護保険施設に入所した場合 ② 利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された場合 ③ 利用者が死亡した場合 第１３条(緊急時の対応) 事業者は、通所介護の提供を行っているときに利用者の健康状態に急変が生 じた場合、その他必要な場合は、予め定めた緊急連絡先及び主治医に速や かにこ連絡を取る等、必要な措置を講じます。 第１４条(非常災害時の対応) １ 事業者は、通所介護の提供を行っているときに天災その他の災害が発生 した場合、利用者の避難誘導や関係機関への連絡等、必要な措置を講じま す。 ２ 事業者葉、事業所に防火管理者を置き、消防計画の作成、消火訓練、避 難誘導訓練の実施、消防設備の管理を行います。 第１５条(関係機関との連携) １ 事業者は、通所介護にあたり、介護支援専門員、保健医療サービス及び 福祉サービスを提供する者との密接連携に努めます。 ２ 事業者は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。 ３ 事業者は、この契約の内容が変更となる場合又は本契約が終了となる場 合、その内容について、事前に介護支援専門員に報告します。 第１６条(衛生管理) 事業者は、事業所内で食中毒矢感染症の発生及び蔓延を防ぐため、衛生管理 について必要な措置を講じます。 第１７条(秘密保持) １ 事業者及びサービス従事者は、サービスを提供するうえで知り得た利用 者及び家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守 秘義務は契約が終了した後も同様です。 12 ２ 事業者は、居宅介護支援事業者等の関係機関との連携を図る上で必要が ある場合、利用者又は家族から事前に文書での同意を得ることを条件に、 利用者及び家族の個人情報を関係機関に提供することが出来ます。 ３ 事業者は、第１項及び第２項に関わらず、利用者の緊急の医療上の必要 性がある場合、医療機関等に利用者の個人情報を提供することが出来ます。 第１８条(賠償責任) １ 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由によ り、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合、利用者にその損害 を賠償します。 ２ 利用者又はその家族に、故意又は過失が認められる場合、事業者の損害 賠償責任を減じることが出来ます。 第１９条(相談、苦情等) 事業者は、提供したサービスに関する利用者からの相談や苦情に対し、常設 の窓口設置して迅速に対応します。 第２０条(信義誠実の原則) １ 利用者及び事業者は、審議誠実をもってこの契約を履行します。 ２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定 めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。 13 【契 約 書 別 １ 紙】 ３ 通所介護の内容 提供するサービスの内容は、下記のとおりです。 利 用 事 業 所 ご利用いただくサービス事業所は下記のとおりです。 事業所名 東日暮里在宅高齢者通所サービスセンター ◎ 利用するサービス事業所の変更を希望される場合は 申し出てください。 ◎ ただし、各事業所による送迎実施地域がありますの で、お問い合わせ下さい。 利用できる日時 毎週 曜日 (午前 時 分∼午後 時 分) (サービス提供時間) サービス提供時間 ： 提供サービス内容 ①日常生活上で必要な介護 利用者の心身の機能に応じて、食事、入浴、排泄、 着替えなど、日常生活を営む上で必要な介護を行いま す。 ②心身の機能の向上を図るための機能訓練 心身の機能の維持向上を図るための訓練を行いま す。 ③生きがい提供、レクリェーション 季節行事や趣味活動など、日常生活を充実するため の生きがい提供を行います。 ④日常生活における介護等への相談、助言 利用者の生活の向上のために、利用者又は家族に対 する相談を行います。 ⑤入浴サービスの提供 利用者又は家族の希望等をお聞きし、入浴を行いま す。 ⑥昼食サービスの提供 通所利用者の昼食を提供いたします。 ⑦送迎サービスの提供 事業所で手配する車両により送迎を行います。 ⑧認知症状のある利用者へのサービス 認知症状のある利用者に対して、その特性に応じた サービスを提供します。 (認知症対応型通所介護サービスもご利用いただけま す。) 14 ２ 料 金 (１)保険が適用されるサービスの料金 【通所介護・介護予防通所介護】 (単位：円) 項 目 基 本 料 金 ＜ア＞ 利用者負担金＜イ＞ (１カ月の利用単価) 要支援１ ２３，８６２ ２，３８７ 要支援２ ４６，６６４ ４，６６５ ◎ サービス提供時間 (１日の利用単価) ４時間以上 要介護１ ５，４４５ ５４５ ６時間未満 要介護２ ６，３０３ ６３１ 要介護３ ７，１６０ ７１６ 要介護４ ８，０１８ ８０２ 要介護５ ８，８７６ ８８８ ◎ サービス提供時間 (１日の利用単価) ６時間以上 要介護１ ７，２５７ ７２６ ８時間未満 要介護２ ８，４５８ ８４６ 要介護３ ９，６５８ ９６６ 要介護４ １０，８５９ １，０８６ 要介護５ １２，０６０ １，２０６ 個別機能訓練加算 (１日の単価) ２８９ ２９ 入浴料 (一回の単価) ５３６ ５４ 注) １日当たりの基本料金は上記該当項目の合計額となります。 注 上記の料金をもとに計算された月ごとの合計額を事業所に支払うこととな りますが、端数処理の関係で、実際の支払額とわずかに異なることがあり ます。 (２)その他の費用 食事サービスの利用料 １食当たり ６５０ 円 個別製作材料費及び外出時食事 実費となります 等の一部 注) 食事サービスの利用料は、第１０条第１項に定める申し出なしにサービス を中止された場合は、利用者負担となります。 (３)その他選択的サービス ① 運動器機能向上加算 ② 栄養改善加算 ③ 口腔機能向上加算 月額 月額 月額 15 ２４２ 円 １０８ 円 １０８ 円 (４)キャンセルについて お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかり ます。 ①ご利用日の午前８時３０分間までに キャンセル料は頂きません 連絡があった場合 ②ご利用日の午前８時３０分間までに 介護保険適用時の自己負担額及び 連絡がなかった場合 食事代を頂きます。 ただし、やむを得ない理由①病気・入院・事故等により連絡が出来なかった 場合 ②単身世帯などで連絡が難しいと認められる場合はキャンセル料は頂き ません。 (５)利用者負担(サービス利用時にお支払いいただく料金) 介護保険が適用され ◎ 介護保険の適用がある場合は＜イ＞欄の金額とな るサービスの料金 ります。 ◎ ただし、その場合でも、保険料の滞納等により事 業者が利用者に代わって保険給付を受領できない 場合があります。 ◎ そうした場合など、利用者が保険給付を直接請求 される場合は、料金の全額(＜ア＞欄の金額)を頂 き、サービス提供証明書を発行します。サービス 提供証明書を、後日保険者に提示して、保険から 給付される金額の払い戻しを請求して下さい。(事 情によっては、払い戻しを受けられない場合があ ります。) ◎ 保険が適用されるサービス内容であっても、居宅 サービス費区分支給限度額を超えてサービスを利 用した場合など、保険給付がなされない場合があ りますが、そうした場合についても料金の全額(＜ ア＞欄の金額)を頂きます。 その他の費用 費用の全額をお支払ください 16 ３ 相談、要望、苦情等の窓口(サービス中止のご連絡など) サービスに関する相談、要望及び苦情等は、サービス提供責任者もしくは生 活相談員までお申し出ください。 また、サービス中止等のご連絡については、生活相談員までお申し出くださ い。 東日暮里在宅高齢者通所サービスセンター 住 所 ： 荒川区東日暮里三丁目８番１６号 電 話 ： ０３(３８０５)６１２１ ＦＡＸ ： ０３（３８０５）６１２３ 受付時間 ： 月∼土曜日 午前９時∼午後５時 サービス提供責任者 大 平 和 男 主任生活相談員 ４ 高 津 美智子 契約期間 この契約の契約期間は、平成 年 月 日から「利用者の要介護認定又 は要支援認定の有効期間満了日」までとなります。 17 個人情報の利用目的 社会福祉法人東京都福祉事業協会では、個人情報保護法及び利用者の権利と 尊厳を守り安全管理に配慮する「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利 用者の個人情報の「利用目的」を公表します。 【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】 １ 施設内部での利用目的 ①施設が利用者等に提供する介護サービス(医療・相談・指導・訓練等) ②介護保険事務 ③介護サービスの利用者にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの ・入退所の管理 ・会計、経理 ・介護事故、緊急時等の報告 ・当該利用者の介護・医療サービスの向上 ２ 他の介護事業者等への情報提供を行う利用目的 ①施設が利用者等に提供する介護サービスのうち ・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護 支援事業所等との連携(サービス担当者会議等)、照会への回答 ・その他の業務委託 ・利用者の診療等にあたり、外部の医師の所見・助言を求める場合 ・家族等への心身の状況説明 ②介護保険事務のうち ・保険事務の委託(一部委託を含む) ・審査支払い機関へのレセプトの提出 ・支払い機関又は保険者からの照会への回答 ・保険者との連絡調整 ③損害賠償保険などに係る保険会社への相談又は届出等 ④通所介護計画作成会議への情報提供 ・通所サービス利用計画及び解約時の管理 ・広報誌・ホームページ等への写真提供及び「施設便り」への氏名等の 掲載 【上記以外の利用目的】 １ 施設内部での利用に係る利用目的 ①施設の管理運営業務のうち次のもの ・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料 ・施設等において行われる学生等の実習への協力 ・施設において行われる事例研究等 ・施設見学者への協力 18 ２ 他の事業所等への情報提供に係る利用目的 ①外部監査機関、評価機関等への情報提供 なお、予め利用者やご家族等の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超 えて個人情報を取り扱うことはいたしません。 社会福祉法人 東京都福祉事業協会 理事長 福 山 嘉 照 東日暮里サービスセンター 施設長 大 平 和 男 19 個人情報の使用に係る同意書 ４ 以下に定める条件のとおり、私( )及び代理人( ) は、社会福祉法人東京都福祉事業協会が、私及び身元引受人、家族の個人情報 を下記の利用目的の必要最低限の範囲で使用、提供、又は収集することに同意 します。 １ 利用期間 介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。 ２ 利用目的 (１) 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため (２) 利用者に関わる介護計画(ケアプラン)を立案し、円滑にサービスが提供 されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため (３) 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、保険者、 その他団体等との連絡調整のため (４) 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見 を求める必要のある場合 (５) 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため (６) 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議 (７) その他サービス提供で必要な場合 (８) 地域ケア会議等研修事例提供のため (９) 上記各号に関わらず、緊急を要する連絡等の場合 ３ 使用条件 (１) 個人情報の提供は必要最低限度とし、サービス提供に関わる目的以外決 して利用しません。また、サービス利用に関わる契約の締結前からサー ビス終了時においても、第三者に漏らすことはありません。 (２)個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求 があれば開示します。 20 利用契約における緊急連絡先の定めについて ５ 利用者の健康状態に急変が生じた場合の緊急連絡先を次のとおり定めます。 (利用契約書１３条関係) １ 利用者の主治医 主治医氏名 医療機関 名 称 所在地 電 話 ( ) ２ 緊急連絡先親族 (１) 氏 名 （続柄 ） （続柄 ） 住 所 電 話 ( ) 携帯 勤務先名称 電話番号 (２) 氏 名 住 所 電 話 ( ) 携帯 勤務先名称 電話番号 上記のとおり、定めることに同意いたします。 21 東日暮里在宅高齢者通所サービスセンターの利用に伴う、別添契約書等関係 事項について、了承・同意したことを証するため、本書２通を作成し、利用者 ・事業者が書名押印の上、１通ずつ保有します。 【契約書等関係書類】 １ 重要事項説明書 ２ 通所介護・介護予防通所介護利用契約書 ３ 契約書別紙 ４ 個人情報の使用に係る同意書 ５ 緊急連絡先の定めについて 平成 年 契約者氏名 ＜事業者＞ (事業者名) (施設名) (住 所) 月 日 社会福祉法人 東京都福祉事業協会 荒川区立東日暮里在宅高齢者通所サービスセンター 荒川区東日暮里三丁目８番１６号 (代表者) 施設長 大 平 和 男 ＜利用者＞ 住 所 荒川区 氏 名 印 ＜利用者の代理人＞ 住 所 荒川区 氏 名 印 続柄 22 印
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