№ （第様式第２号号ー ※ 利用日の、１週間前までの提出を厳守してください。号）所係長員福岡市立今宿野外活動センター利用許可（使用料減免）申請書（あて先）指定管理者 Camp Rising Sun in 今宿（西部ガス株式会社社長）酒見　俊夫代表申請者提出年月日住所平成年区町団体名市郡氏名月日丁目番様号電話（）－次のとおり福岡市立今宿野外活動センターを利用したいので、許可くださるよう申請します。なお、利用に際しては、福岡市立今宿野外活動センター条例及び同条例施行規則を守るとともに、これらに基づく施設を管理する者の指示に従います。区分利用区分入所退所 ○ をつけてください宿泊日帰りＤＣ（デイキャンプ）利日（日（月月用日曜日）曜日）（泊時時時分分日）からまで体育館月日（時分から時分まで）研修室月日（時分から時分まで）利キャンプセンター月日（時分から時分まで）用野月日（時分から時分まで）月日（時分から時分まで）月日（時分から時分まで）月日（時分から時分まで）月日（時分から時分まで）外施営設自由広場調理火場場全部・一部その他の施設ピ利用ザ釜（野外活動・自然体験活動を主とするプログラムが必要です）目的利用人員利用者別性別幼児男人女人主催・共催後援団体名福岡市による共催・後援担当課副申欄小・中学生高校（規則第８条に該当する場合のみ該当番号を○で囲んでください）（注）大学生等人人一般成人人人計（障がい者・児）６５才以上人人人人人（人（））人（福岡市が負担する経費の額（人）円）福岡市が経費の一部を負担して共催（後援）することに相違ありません。平成使用料減免理由生年月日１号福岡市が主催又は共催３号心身障がい者を主体とする団体等４号福岡市長が特に認めるとき課長２号印福岡市が後援福岡市が経費の一部を負担して共催又は後援する場合は、福岡市の担当課で副申欄に記入してもらってください。 ※ ご記入いただきました個人情報については、利用許可申請のみに利用し、他の目的には利用いたしません。