農地法第５条の規定による許可申請書平成佐賀県知事年月日様譲渡人・貸付人住所職業氏名㊞（連絡先TEL ）譲受人・借受人住所職業氏名㊞（連絡先TEL ）下記のとおり転用のため農地(採草放牧地)の権利を移転・設定したいので、農地法第５条の規定により許可を申請します。記１転用の目的２許可を受けようとする土地について土地の所在大字市町村地目字地番登現 1 0 a 当た記簿計３権利移転㎡・所有権の移転契約の・賃借権の設定内容・使用貸借による権利の設定・その他（利用り普通所有者耕作者小 (㎡) 状況収穫高氏氏作名名 (kg) ㎡ (1)権利の内容・設定の面積況 (田自畑別㎡ (2)所有権移転の場合採草放牧地㎡) (3)賃借権・使用貸借権設定の場合・転用地の価格(10a当たり) ・転用地の賃借料(年間10a当たり) 円・権利の移転の時期）年備考月円・存続期間日自年月日至年月日（佐賀県における個人情報に関する取扱い）この申請書に記載された個人情報は、その目的を達成するためにのみ使い、申請者の承諾なしに第三者に提供することはありません。４転用計画 (1) 転用理由の詳細 (2) 工事着工時期工事完了時期事業の操業期間又は施設の利用期間転用の時期 (3) 永久建築物( 又は工作物) の名称棟年月数建築物の面積(㎡) 所要面積 ( ㎡ ) 日まで備考事業又は施設の概要計５資金調達資金所要額土地代金について総事業費千円の計画自己資金千円整地費千円借入金千円建設費千円その他千円内訳 (借入先 ) ６転用する東‥ 農地千円その他の土地千円西‥ ことによって生ず南‥ 北‥ る付近の土地・作 (1)申請地の造成計画の内容物・家畜ア盛土を行う(最高等の被害ウ現状のまま利用するｍ、最低ｍ) イ切土を行う(最高ｍ、最低ｍ) 防除施設 (2)上記(1)に伴う被害防除措置の概要ア土留め工事をするイ擁壁を設けるオ防護柵を設けるカその他( ウ法面保護をするエ緩衝地を設ける ) (3)近傍農地の日照、通風、耕作等に著しい影響を及ぼすおそれを生じさせないための措置ア緑地、緩衝地を設ける(幅ｍ程度) イ建物の高さを加減する(高さウ隣接農地への通路を確保するｍ程度) エその他( ) (4)排水計画 ① 雨水排水ア溜桝イ貯水池 ② し尿処理ア合併浄化槽 ③ 生活雑排水ア合併浄化槽 ④ 放流先ア河川７その他 ○都市計画法ウくみ取りイ溜桝ウその他( ウ下水道エ水路エその他( ・占用許可・工事承認 ○河川法・占用許可・工作物設置許可 ○国有財産法・里道、水路等の用途廃止申請 ) ) オその他( ・その他（参考事項 ○道路法 ○その他の法令‥ エ自然流下イ浄化槽イ道路側溝・開発行為の許可ウ水路放流 ) ）・その他（）・その他（・機能交換申請）・その他（）