平成19年11月10日 第7回奄美ブロック研修医勉強会 第1回沖縄ブロック共同開催 脳外科専門医丌在の離島病院におけ る脳外科緊急手術の意義と問題点 徳之島徳洲会病院 佐々木良輔、桑原良奈、 狩俣宏樹、若山昌彦、 小野隆司 Tokunoshima Tokushukai Hospital 背 景 徳之島の人口は約26,000人だが、脳外科手術が年間 60件以上あり、他の離島と同様にその対応に苦慮し ている。当院は脳外科の常勤医師が丌在であるが、一 般に緊急時の脳圧亢進に対する脳室ドレナージや慢性 硬膜下血腫の血腫除去は多くの症例で一般外科医が 行っている。週に一回程度の定期的な脳外科医の応援 指導で治療は進められ、くも膜下出血など重篤かつ緊 急手術を要する症例では、搬送での再出血の危険性 も考慮して、可能な限り専門医に来島いただき、緊急 手術を実施することでこれまで多くの症例を治療して きた。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 当院における手術症例 H .19 10月まで H .18 H .17 ７ １１ ７ ８ ９ １５ 血腫除去 ７ １７ ７ シャント 脳腫瘍摘出術 ４ 0 １０ ２ ３ 0 クリッピング 脳室ドレナージ Tokunoshima Tokushukai Hospital 当院における脳外科症例 くも膜下出血 脳内出血 (血腫除去適応のみ) 脳出血脳室穿破 慢性硬膜下血腫 急性硬膜下血腫 急性硬膜外血腫 水頭症 未破裂脳動脈瘤 脳腫瘍 H19 ６ ７ H18 ６ ２ H17 ９ ８ ４ ９ 0 １１ ７ ２０ ２ 0 ７ １ 0 １ １ ８ 0 ２ ３ 0 ４ 0 0 Tokunoshima Tokushukai Hospital 徳之島の過去10年間のヘリ搬送数の推移 平成年 総数 徳洲会病院 当院以外 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 36 16 15 16 13 8 4 1 3 3 13 6 8 8 6 1 1 ・ ・ ・ 22 10 7 8 7 7 3 ・ ・ ・ ヘリ搬送は最近5年間で急増！5年で96件 Tokunoshima Tokushukai Hospital 資料提供；徳之島町消防署 徳之島の平成18年の緊急島外搬送方法の内容 搬送方法 総数 徳洲会病院 当院以外 自衛隊ヘリ 36 13 22 民間機 24 6 18 民間船 5 3 2 計 65 22 42 ヘリ搬送だけでなく他の輸送機関も状況によっては利用 Tokunoshima Tokushukai Hospital 資料提供；徳之島町消防署 過去5年間のヘリ搬送した脳外科疾患4症例 当院の脳外科患者の島外搬送は尐ない 症例数 2 .5 2 1 .5 症例数 1 0 .5 0 急性硬膜下血腫 頭蓋内出血 脳挫傷 ・多くの症例は初期緊急対応後、専門医が当院で手術 ・若年者による外傷を中心に搬送 Tokunoshima Tokushukai Hospital 方 法 このような現状から、離島における専門医丌 在の厳しい状況で、脳外科緊急手術施行の 是非を含めて、その意義と諸問題について症 例を提示するとともに検討した。 最近3年間の当院の脳外科関連症例、とくに 手術症例を中心に内容を検討した。さらに最 近経験したくも膜下出血の3例を提示した。 治療経過とともに各症例の離島における治 療上の問題点を整理した。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 症例１ ５６歳 女性 【主訴】 頭痛 【現病歴】 ８月３０日、１９：１５頃 車を運転して帰宅 １９：３０ 意識消失で駐車場で発見 ２０：１０ 当院へ救急搬送 Tokunoshima Tokushukai Hospital 【身体所見】 JCS １-０、 血圧 1３0/70、 脈拍 ８８、瞳孔3mm 左右差なし、 対光反射 正常、麻痺・感覚障害なし 【既往歴】 高血圧・糖尿病・高脂血症なし 【服薬歴】 なし 【家族歴】 叔母が脳出血 【生活歴】 喫煙：なし 飲酒：なし Tokunoshima Tokushukai Hospital 来院時の画像所見 来院時CT くも膜下出血 血管造影 左IC-PC脳動脈瘤 Tokunoshima Tokushukai Hospital 手術後経過 8/31 同日、クリッピング術施行 9/8 術後経過は順調食事摂取可能 9/9 意識混濁・・・ 手術と反対側の中大脳動脈域の脳梗塞 Tokunoshima Tokushukai Hospital 手術後経過と問題点 急変時、脳外科医丌在であり、病状悪化に 対して患者家族の理解が得られなかった。 その後、広範な脳壊死、脳浮腫を認め、意 識状態の回復は得られなかった。尿崩症ほ か著明な脳圧亢進症状が続き、多臓器丌 全となった。10月13日(第48病日) 死亡 確認となった。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 症例2 ６４歳 男性 【主訴】 頭痛・意識消失発作 【現病歴】 10月31日、午前9時ころ、庭の掃除をしようと 外に出た際、意識消失が数分あり、意識回復 後、後頭部～頚部にかけての疼痛と嘔気・嘔吐 が1回あったため9：39救急車にて来院。救急 外来にて9：50に再度強い頭痛を訴えた後、再 度意識消失した。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 【身体所見】 JCS Ⅲ-100、 血圧 120/70 脈拍 77、 瞳孔3mm 左右差なし 対光反射 正常、 左上下肢麻痺あり 【既往歴】 肺気腫 【生活歴】 喫煙：２０～６０歳まで１０本/日 飲酒：日本酒1合/日 Tokunoshima Tokushukai Hospital 画像所見 来院時CT 右側頭葉を中心に くも膜下出血と脳出血 Tokunoshima Tokushukai Hospital 画像所見 血管造影 右MCA基部脳動脈瘤 Tokunoshima Tokushukai Hospital 術後経過と問題点 くも膜下出血grade4と診断。院内にいた非常勤の 脳外科医に連絡し、脳血管造影を行ったところ右 中大脳動脈分岐部に動脈瘤を認めたため、右中大 脳動脈瘤破裂と診断。16：00より開頭血腫除去と 脳動脈瘤頚部クリッピング術を施行した。術後脳浮 腫、血管攣縮などの合併症の予防を行っている。現 在、１４病日、脳梗塞などは起こさず経過は順調で ある。緊急の手術で救命され順調であるが、家 族の島外への搬送希望が現在も強い Tokunoshima Tokushukai Hospital 症例3 27歳 男性 【主訴】 突然の頭痛 【現病歴】 1１月１日、19時ごろ、入浴時に突然の頭 痛を認め、風呂場でうなっている所を家族に 発見され、当院へ救急搬送された。搬入時、 意識状態は清明であった。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 【身体所見】 JCS Ⅰ-0、血圧 170/100 脈拍 77、 瞳孔3mm 左右差なし、 対光反射 正常、麻痺・感覚障害なし 【既往歴】 なし 【服薬歴】なし 【家族歴】父がくも膜下出血 【生活歴】 喫煙：１０本/日 飲酒：日本酒1合/日 Tokunoshima Tokushukai Hospital 画像所見 来院時CT くも膜下出血 Tokunoshima Tokushukai Hospital 経過と問題点 画像上、くも膜下出血をみとめたが、 同日は脳外科医の迅速な応援得られず、 へり搬送となった。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 考 察 これまで島内での治療は脳外科医の十分な協力と 一般外科医の緊急処置、術後管理で概ね問題なく 行われている。しかし、医師丌足による脳外科治療 への診療負担も大きく、また患者家族にとっては専 門医丌在での治療に満足度の限界が感じられる。明 確な指針のもとに島内での脳外科手術の守備範囲、 治療方針が示されるべきかもしれない。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 考 察 ヘリ搬送のデメリット ・患者搬送による再出血の危険性が増す ・夜間のヘリ搬送は危険 ・患者家族への負担が島外搬送で増す ⇒島内での脳外科手術は有益な面が多い！ 島内で脳外科治療の現状を改善するため ・脳外科医の常勤を獲得する ・更なる専門医とのより密接な連携システムを構築 する ・一般外科医により満足度の高い脳外科トレーニン グが行われる Tokunoshima Tokushukai Hospital 考 察 島外へ搬送せず、島内で治療して欲しいという住民の 要望に対応して、緊急対応は一般外科医が行い、高 度な手術は脳外科専門医に手術をお願いする状況で 行ってきた。しかし、術後は専門医丌在での管理が中 心となり、未熟な術後管理による合併症、患者家族と の信頼関係におけるトラブルを生じるケースも尐なく ない。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 自衛隊ヘリ搬送は離島医療の生命線 奄美大島以南の徳之島は、24時間ヘリ搬送に対して 沖縄からの陸上自衛隊第101飛行隊の出動に頼る Tokunoshima Tokushukai Hospital 悪天候の夜間に自衛隊ヘリが墜落 2007年3月30日23時半頃、 自衛隊ヘリが墜落、４人全員死亡 鹿児島・徳之島 鹿児島県・徳之島の天城岳（標高５３３メートル）の山頂 付近に陸上自衛隊第１０１飛行隊（那覇市）所属のＣＨ４ ７ＪＡヘリコプターが墜落、炎上した。鹿児島県から急病 患者(胸部大動脈瘤切迫破裂）の搬送要請を受けて出動 した隊員４人が乗っていたが、３１日朝、県警などが現場 で機体の残骸とともに４人を発見し、全員の死亡を確認 した。陸上自衛隊は航空事故調査委員会を設置、委員 ５人を派遣した。 共同通信 3月31日の速報に加えて Tokunoshima Tokushukai Hospital ヘリ墜落事故現場 徳之島の最高峰 井之川岳 645m 天城岳 533m 徳之島空港 総合運動公園 夜間、深い霧の中、山中の総合運動公 園で何度か視界丌良の状況のなか着陸 を試みるも、天候回復せず着陸を諦め 一度は帰還を決める。しかし途中、霧の 中に町の明かりが見え、徳之島に引き返 し空港への着陸を決める。その移動する 途中での事故発生となった。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 徳之島徳洲会病院 陸上自衛隊 第１０１飛行隊 急患空輸状況 ２０７ １ ２００ １ ３１３ 阿 嘉 久 高 １１９ １１ 宮 古 ５ １３２ 奄美 ２６ 不 論 ２５７４ ４２０ 西表 徳之島 ２０７ ４７０ 久 米 石垣 不那国 ４３１ 粟 国 水納島 1 喜界 伊平屋 渡名喜 ３ 中ノ島 ４ ４２１ ２５ ５８９ 本島 沖永良部 伊江島 伊是名 宝島 渡嘉敷 外地 慶留間 座間味 ４ ７ ２１８ ３５１ 北大東 ２５０ 南大東 ６５１ Ｈ１８．３．３１ 現在 波照間 ５ 多良間 区 分 ２０ 鹿児島 沖 縄 合 計 件 数 １０８７件 ６２２９件 ７３１６件 患 者 数 １１０４名 ６５６２名 ７６６６名 緊急度による分類と対策 緊急度Ⅰ：緊急に処置、治療をしなければ生命に危険を生じる 場合→急性心筋梗塞、急性硬膜外出血 ・専門医（循環器、脳外科）の常勤 ・専門医のスムーズな移動 緊急度Ⅱ：生命に直接危険はないが、緊急に処置・治療をしな ければ身体に障害を生じる場合→水晶体脱臼、全身熱傷 ・ヘリでの搬送も十分可能（ヘリによる血圧の変化等は考慮） 緊急度Ⅲ：生命・身体のための緊急の処置、治療を必要としな いが、高度の医療を必要とする場合、また、車での長距離搬 送が危険と考えられる場合→ＮＩＣＵ管理 ・NICU施設 ・ヘリ搬送 Tokunoshima Tokushukai Hospital 結 語 患者搬送による再出血の危険性が増すこと、夜間のヘ リ搬送は危険性であること、患者家族への負担が島外 搬送で増すことなど、島内での脳外科手術は有益な 面が多い。島内で脳外科治療の現状を改善するため には、脳外科医の常勤を獲得すること、更なる専門医 とのより密接な連携システムを構築すること、一般外 科医により満足度の高い脳外科トレーニングが行われ ることなどが必要と思われる。 Tokunoshima Tokushukai Hospital Tokunoshima Tokushukai Hospital 背景・目的 離島の現状から、緊急時のヘリ要請は今後も 続くが、日々の多忙な臨床の中でヘリ搬送の 適応や問題点の分析には至っていない。 今後の離島救急医療のあり方を問うために当 院のヘリ搬送症例を検討し、現在の徳之島の ヘリ搬送の現状と問題点について考えた。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 徳之島の平成18年のヘリ搬送内容 総数 循環器疾患 脳外科疾患 産科・新生児疾患 小児疾患・外傷 その他(消化器ほか） 10 3 15 3 5 徳洲会病院 7 2 2 1 1 宮上病院 1 1 13 2 4 その他 2 0 0 0 0 病院によって搬送する疾患が異なる！当院は循環器疾患の搬送が多い 資料提供；徳之島町消防署 Tokunoshima Tokushukai Hospital 徳之島徳州会病院の 過去5年間のヘリ搬送数 搬送数 30 25 20 15 搬送数 10 5 他 の そ 科 児 小 新 生 児 婦 妊 疾 脳 循 環 器 疾 患 患 0 ・島内で最善を尽くし、専門医との相談の後ヘリ搬送を決断 ・多くは沖繩への搬送、天候他の理由で時に鹿児島県へ Tokunoshima Tokushukai Hospital 徳之島の平成18年のヘリ搬送先病院 搬送先 総数 徳洲会病院 宮上病院 その他 南部徳洲会病院 名瀬徳洲会病院 中部徳洲会病院 4 2 1 3 2 1 0 0 0 1 0 0 県立大島病院 沖縄県立南部 ・こども医療センター 琉球大学病院 沖縄県立那覇病院 沖縄赤十字病院 浦添総合病院 厚地脳神経外科病院 20 3 2 2 17 1 1 0 2 1 1 1 1 0 1 1 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 全体に搬送先は沖縄が中心だが産科は県立大島病院が多い Tokunoshima Tokushukai Hospital 資料提供；徳之島町消防署 当院の過去5年間のヘリ搬送内容の推移 平成年 19 18 17 16 15 14 総数 循環器 脳外科 分娩時 小児 他 丌明 6 13 6 8 8 6 3 7 4 2 4 3 1 2 0 0 0 1 0 2 0 1 4 2 1 1 2 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 4 0 0 常勤医師の専門性がヘリ搬送に影響？ Tokunoshima Tokushukai Hospital 当院の過去5年間のヘリ搬送先病院 搬送先病院 搬送数 南部徳洲会病院 名瀬徳洲会病院 中部徳洲会病院 鹿児島徳洲会病院 11 10 2 2 県立大島病院 沖縄県立中部病院 沖縄県立南部 ・こども医療センター 沖縄県立那覇病院 沖縄赤十字病院 豊見城中央病院 厚地脳神経外科病院 7 6 3 1 2 1 1 心血管外科で南部徳洲会病院、循環器で名瀬徳洲会病院への搬送が多い Tokunoshima Tokushukai Hospital 過去5年間の分娩前後にヘリ搬送した疾患9症例 産科2症例 搬送理由は2症例（妊娠中毒症、切迫流産）とも 家族、本人希望によるものであった 新生児7症例 全て未熟児（新生児仮死2例、呼吸丌全3例、24週 早産、感染症）でありＮＩＣＵ管理が必要な症例 Tokunoshima Tokushukai Hospital 過去5年間のヘリ搬送した小児疾患2症例 風疹・脳炎1症例、難治性けいれん（原因丌明） 1症 例でありより専門医の治療が必要な症例 小児の重篤な外傷は積極的に搬送 小児では家族の強い希望でヘリ搬送となることも Tokunoshima Tokushukai Hospital 過去5年間のヘリ搬送その他5症例 右眼水晶体脱臼、右化膿性股関節炎、劇症肝炎、 広範囲熱傷、急性胆嚢炎それぞれ1症例づつ 緊急症例以外にも難治症例も搬送の適応 家族の搬送への希望が強い場合なども Tokunoshima Tokushukai Hospital 考察 自衛隊員のヘリ搬送への負担、搬送の危険性も考慮さ れるべきであり、可能な限りヘリ要請を減じるべきと考 える。沖縄の一部の離島では5年間で2600回以上の ヘリ搬送。徳之島徳洲会病院では医師、看護師同乗し ているが、丌可能な離島の病院も多い。 早期発見・予防治療を充実させ、離島では対応困難な 救急を減らすことが重要。冠動脈のCTによるスクリー ニングや高血圧、糖尿病の厳重な管理は明らかに救急 件数を減じることが予想できる。早期発見に必要な検 査機器の準備も離島こそ重要。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 考察 奄美諸島の徳洲会病院には手術や高度な医療に対 応できる設備もある。専門医師の常駐が困難である 状況から、患者の移動より専門医師および専門ス タッフの緊急時の移動が円滑であることが理想的。 ドクター・ヘリ構想の実現。 夜間、天候丌良など搬送に危険を伴う場合は、緊急 性を自衛隊と密に連絡を取りあい、ヘリの安全性に 配慮することも重要。 自衛隊ヘリ搬送後の患者の転帰について報告し、可 能な限り自衛隊へ謝意を伝える。 Tokunoshima Tokushukai Hospital 自衛隊員4名の御霊に 離島のヘリ搬送状況の改善を誓う！ 総理大臣、防衛省大臣が列席しての自衛隊葬 自衛隊と協力しヘリ搬送に関する連絡会の設置が必要！ Tokunoshima Tokushukai Hospital 国・県への離島の救急への要請 伊藤祐一郎鹿児島県知事にも奄美地区の救急ヘリ搬送につい て直接要望する機会があったが・・・ 禧久伸一郎鹿児島県議会議員が平成19年の鹿児島県議会定 例本会議で離島の救急・ヘリ医療について質問 １．ITインフラ整備による遠隔医療について ２．医療機関の治療可能範囲情報の一元化について ３．救急搬送手続きの簡素化について 徳之島・奄美全体としての要望を！ 徳洲会だけの問題ではない！ Tokunoshima Tokushukai Hospital
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