（別紙）福岡前原道路回数券払戻し申請書

福岡前原道路　「回数券払戻し申請書・領収書」
月　日ＮＯ：
払戻しの方法　：　現　金　・　口座振込
拾六町　～　周船寺
○未使用の枚数
区分
１１回券
６０回券
周船寺　～　前原東
(表内単位：枚数）
合計
○未使用の枚数
区分
１００回券
普通車
普通車
中型車
中型車
大型車
大型車
特大車
特大車
軽自車
軽自車
計
計
○未使用の冊数
区分
１１回券
６０回券
(表内単位：冊数）
１００回券
合計
(表内単位：枚数）
合計
６０回券
１００回券
６０回券
(表内単位：冊数）
１００回券
合計
○未使用の冊数
区分
普通車
普通車
中型車
中型車
大型車
大型車
特大車
特大車
軽自車
軽自車
計
計
小計①
１１回券
１１回券
小計②
円
合計金額　①+②＝
円
円也
私は、回数券約款第７条第２項の規定に基づき、次のとおり未使用回数券の払戻しを申請します。
払戻し額算定の方法
平成　年　月　日
「払戻し額の円未満の端数は切上げる」
（回数券の販売価格）
×
（残存数）
（回数券の販売枚数）
住　所：
氏　名：
上記の合計金額を正に領収いたしました。
氏　名：
払戻の理由　：
福岡前原道路ＥＴＣシステム導入による回数券廃止に伴う未使用回数券払戻し
本店
支店
銀　行
信用金庫
振　込
口座種類
口座番号
依　頼
口　座
普通預金（総合）　・　当座預金　・　貯蓄預金　・　その他
（フリガナ）
口座名義
電話番号
ー　ー
（注）払戻し金５万円以上は口座振込となりますのでご注意ください。
（日中に連絡可能な番号を
記入してください）

Download Report