「島のたからもの」受付係 行 お申込日：平成 年 月 日 『島のたからもの』FAXご注文書 このたびは、「島のたからもの」をご利用くださいまして、ありがとうございます。 下記の各項をご記入いただき、「島のたからもの」きび酢受付係まで送信をお願いいたします。 ◆ご注文内容 ご希望の商品の数量と金額をご記入ください 商 品 名 数 量 きび酢 5本セット きび酢 6本セット (1本あたり ＠2,352円） 2,940円 セット 含蜜黒糖加計呂麻 特別10袋セット 商 品 名 数 量 価 格 金額 （数量×価格） 円 きび酢＋含蜜黒糖加計呂麻 セット セット 3,465円 円 11,760円 円 きび酢＋黒糖シロップ セット セット 4,830円 円 セット 14,110円 円 セット 5,355円 円 袋 525円 セット 2,415円 円 セット 2,980円 セット 7,560円 円 含蜜黒糖加計呂麻 新春初売り （数量×価格） 本 きび酢 (1本あたり ＠2,352円） 金額 価 格 きび酢＋含蜜黒糖加計呂麻＋ 黒糖シロップ セット きび酢ハーフボトル＋ 円 含蜜黒糖加計呂麻 セット 円 きび酢ハーフボトル 5本セット ※合計は送料を含めた金額をご記入下さい。送料はお届け先1件につき全国一律 600円(税込)で、3000円以上のお申し込みまたは 「きび酢ハーフボトル＋含蜜黒糖加計呂麻セット（2,415円）」の場合は送料無料となります。 （一部離島は別途料金を頂く場合が御座います。） 合計 ◆包装のご指定 ご希望の包装に□をつけてください □ 簡易包装 （無 料） □ ギフト包装（300円・消費税込） / のし： 要・不要 （のし表書き： ） ◆ご注文主さま情報 ふりがな お名前 〒 － 都・道・府・県 ご住所 （マンション名等） お電話 ／ FAX e-mail お電話 （自宅・携帯・職場）／ FAX ＠ 「島のたからもの」からのおトクな情報満載のメルマガを、 希望する ・ 希望しない ご注文確認 当社からのご連絡は、 FAX ・ 電話 ・ e-mail （いずれかを○で囲んでください） ◆お届け先情報 お届け先がご注文主様と同じ場合は、お名前欄に「同上」とご記入ください ふりがな お名前 〒 － 都・道・府・県 ご住所 （マンション名等） お電話 （自宅・携帯・職場） ◆お届け日・時間帯指定 ご希望のある場合はご記入ください （※お届け希望日はお振込予定日の４日以降として下さい） （ご希望の時間帯を○で囲んでください） 月 日（ 曜日） 午前中 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 20～21時 ◆お支払い方法 ご希望のお支払い方法に □ をつけてください お申し込み後、下の口座に合計金額をお振り込みください。ご入金確認後に商品を発送いたします。 □ 銀行振込 （事前支払） みずほ銀行 福岡支店 普通預金 2613400 受取人名：平成センバス株式会社 カナ：ヘイセイセンバス（カ □ 郵便振替 （事前支払） お申し込み後、下の口座に合計金額をお振り込みください。ご入金確認後に商品を発送いたします。 ※振込手数料はお客様負担とさせていただきます。※お届け日の指定がある場合は、お振込日の4日以降としてください。 郵便貯金口座 01710-4-136366 口座名：平成センバス株式会社 カナ：ヘイセイセンバス（カ ※振込手数料はお客様負担とさせていただきます。※お届け日の指定がある場合は、お振込日の4日以降としてください。 □ 代金引換 ヤマト運輸の「ヤマトコレクト」を利用します ※代金引換手数料はお客様負担とさせていただきます。 ※代金引換手数料は、ご購入金額1万円未満283円、3万円未満378円、10万円未満567円となります。 ※複数ご注文の場合で、別々の宛先へお届けの場合は、「お届け先情報」以下を別用紙にてご注文ください。 ※FAX受信後、ご注文内容で不明確な箇所があった場合は、営業時間内に何らかの方法でご連絡を入れさせていただくことがございます。 <個人情報の取り扱いについて> 本書面の情報は次の目的で利用させて頂く場合があります。 ①申込確認や商品配送分の手続き、②商品代金の入金確認、③各地の特産物、飲料製品、 食品、生活用品、書籍等のご案内、④食や生活等に関する有益な情報のご提供、⑤各種イベントのご案内、⑥問合わせ対応等、アンケートの依頼、⑦サービスを目的とした問合せ履歴の保 管・分析等。 0120-73-1083 （FAX用フリーダイヤル） 円
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