補装具費（購入・修理）支給申請書申請日　年　月　日佐賀市福祉事務所長　様 (申請者）住所佐賀市対象者との続柄氏名（　）㊞電話（　）　－下記の通り補装具費の支給申請（購入・修理）をいたします。補装具費の支給申請（購入・修理）の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、閲覧することを承諾します。なお、補装具費の支給決定がなされた場合に、その旨を補装具業者へ通知することを承諾いたします。住所佐賀市フリガナ対象者氏名性別生年月日明・大・昭・平　年　月　日電話男性　・　女性（　）　－手帳番号佐　賀　県（　）第　号等級身体障害者手帳障害名障害種別交付年月日昭和平成　年　月　日級 □上肢　□下肢　□体幹　□視覚　□聴覚 □内部（　）　□その他（　）購入・修理を受ける補装具名 □別紙提出見積書のとおり希望する補装具業者名 □その他障害年金・遺族年金受給の有無特別児童扶養手当等受給の有無業者名所在地電話番号ＦＡＸ無　・　有〔　障害年金（　）級　・　遺族年金　・　老齢年金　〕無　・　有〔特別障害者手当　・　障害児福祉手当　・　経過的福祉手当　・　特別児童扶養手当〕該当する所得区分（※）生活保護　・低所得１・低所得２・一般・一定所得以上 □下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯範囲の特例に関する認定世帯とすることを申請します。１．税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。２．健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。生活保護への移行 □生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。予防措置に関する認 ※該当する所得区分生活保護低所得１低所得２一般一定所得以上：生活保護世帯：市町村民税非課税世帯　本人もしくは保護者収入80万円以下：市町村民税非課税世帯：市町村民税課税世帯：市町村民税所得割課税額　50万円以上