到 達 証 明 申 請 書 受 書 - 裁判所

収 入 印紙
平成
年(サ)第
1 5 0円
号意思表示の公示送達申立事件
到
達
証
明
申
請
書
(住所)
申立人
(最後の住所)
相手方
御庁上記事件につき,意思表示を記載した別紙
公示の方法により,相手方
が
に平成
年
月
したものとみなされた旨証明してください。
平成
年
月
日
申立人
東京簡易裁判所民事第8室
印
御中
受
書
上記証明書確かに受領いたしました。
平成
年
月
日
申立人
東京簡易裁判所民事第8室
印
御中
日到達
平成
年(サ)第
号意思表示の公示送達申立事件
到
達
証
明
申
請
書
(住所)
申立人
(最後の住所)
相手方
御庁上記事件につき,意思表示を記載した別紙
公示の方法により,相手方
に平成
が
年
月
したものとみなされた旨証明してください。
平成
年
月
日
申立人
東京簡易裁判所民事第8室
印
御中
上記事項につき証明する。
平成
年
月
日
東京簡易裁判所民事第8室
裁判所書記官
日到達